腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口不同定位方法的效果分析

文章發表于：《護士進修雜志》

作者：黃歆，王蓓，周松琴（第二軍醫大學附屬長征醫院）

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【摘要】

目的：探討腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口不同定位方法的效果。

方法：選取２０１６年６月－２０１７年４月于我院住院的８０例腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口患者為研究對象，依照入院時間順序將其分為對照組和觀察組，每組４０例。對照組造口治療師采用國際推薦造口定位方法進行造口定位；觀察組造口治療師采用自行設計的專門針對腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口方法進行造口定位。比較兩組患者對醫生的接受度、術后造口并發癥發生率以及患者造口生活質量。

結果：新的定位方法醫生未選擇率為５％，低于傳統的定位方法的２２.５％；新的定位方法患者造口并發癥發病率為１２.５％，低于傳統方法的４５％。

結論：新的定位方法更易被手術醫生接受，從而減少術后造口周圍性皮炎的發生率，提高患者生活質量。

【關鍵詞】腹腔鏡；低位直腸癌；保護性回腸造口；造口定位；

我國大腸癌發病率在近３０年增加了３５.７％［１］，而其中低位直腸癌發病率呈明顯上升趨勢，占大腸癌總發病率的６０％～７０％ ［２］。隨著手術技術、手術器械的提高，越來越多的低位直腸癌患者實施了保留肛門括約肌功能的手術，然而低位吻合是吻合口漏的獨立危險因素［３］。因保護性回腸造口可以減輕吻合口漏發生后的臨床癥狀，降低再次手術的風險，近１０年來低位直腸癌保肛術多采用末端回腸保護性造口［４］。糞水性皮炎是腸造口術后常見并發癥之一，占造口周圍皮膚并發癥的２２％，臨床上造口周圍皮炎又以回腸造口多見［５－６］。減少造口并發癥最重要的措施是進行術前造口定位，２０１５年ＷＯＣＮ／ＡＳＣＲＳ立場聲明：接受結腸或回腸造口術患者術前造口標記，減少造口并發癥，并給予造口定位方法［７］。根據快速康復需求，推薦直腸癌手術使用腹腔鏡等微創方式［８］。但腹腔鏡下回腸造口定位方法是否能直接使用常規造口定位方法尚未見報道。鑒此，本研究對腹腔鏡下回腸造口術患者，采用常規造口定位法或自行設計造口定位法，對比兩組醫生接受程度、患者在術后并發癥發生率以及患者生活質量，以尋求最佳腹腔鏡下回腸造口定位方法。

１資料與方法

１.１一般資料

選取２０１６年６月－２０１７年４月我院肛腸外科同一組醫生收治的８０例腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口患者為研究對象，依照入院時間順序將其分為對照組和觀察組，２０１６年６－１１月收治的患者為觀察組，２０１６年１２月－２０１７年４月收治的患者為對照組，每組４０例。樣本納入標準：腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口患者；有一定理解能力和操作能力；愿意參加本研究；預計生存期超過１年者；造口高度１～３ｃｍ。樣本排除標準：有精神病、手術前有心理問題者；患者及家屬不愿參加研究；住院期間出現嚴重手術并發癥者。對照組男２７例，女１３例，年齡３０～８０歲，平均年齡（５６.９±６.７）歲；觀察組男２５例，女１５例，年齡３８～８３歲，平均年齡（５７.３±６.１）歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀態、基礎疾病、手術方式等方面差異均無統計學意義（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

１.２方法

１.２.１常規治療和健康教育

所有患者均為全麻下腹腔鏡下直腸癌根治術加末端回腸造口術，兩組患者手術醫生團隊、責任護士團隊、造口治療師均為固定成員。兩組患者根據分組不同造口治療師術前１ｄ采取兩種方法進行術前定位，同一組手術醫生進行手術，主操作孔位于右鎖骨中線與腹股溝韌帶交點上方２ｃｍ，臍孔放置鏡頭，左右臍旁腹直肌外緣５ｃｍ戳孔放置器械。術后同一責任護士團隊進行術后教育，采用分階段健康教育，術前對患者進行造口知識宣講；術后１～３ｄ對主要照護者進行造口護理的演示及日常生活護理知識宣講；術后５～７ｄ主要照護者進行患者造口袋更換，責任護士進行現場指導；出院前進行造口知識掌握情況考核，并根據考核情況進行個體化強化教育，保證患者出院前能夠正確護理造口。

１.２.２對照組定位方法

術前１ｄ洗澡后，囑患者平臥位，暴露腹部，操作者站于患者右方，囑患者頭抬起看腳尖，操作者右手放于患者腹部，能摸到縱形收縮肌肉，即腹直肌，以記號筆輕輕根據腹直肌走向劃線，以臍與髂前上棘連線中上１／３交界為預計造口位置，保證此位置在腹直肌以內，將粘貼紙貼于此處，然后囑患者取半臥位、坐位、站位、下蹲位以及生活中常見姿勢觀看自己造口，調整粘貼紙的位置，每次調整均使用１０ｃｍ×１０ｃｍ透明底盤，觀察底盤與臍、皮膚褶皺、髂前上棘、腰帶的關系，最終確定造口最佳位置，使用記號筆進行標記。在定位過程中需要考慮以下幾個因素：（１）定位點在腹直肌以內。（２）不同體位患者均能看到造口。（３）造口位于平整皮膚處，皮膚無凹陷、瘢痕、褶皺、骨性突起。（４）造口不影響患者穿戴衣服［７－９］。

１.２.３觀察組定位方法

囑患者平臥，暴露腹部，定位者站于患者右方，以腹腔鏡右臍旁腹直肌外緣５ｃｍ放置器械的孔為基準點，以基準點為中心，２～３ｃｍ為半徑劃圓，用記號筆輕輕將此圓進行標記，然后囑患者取半臥位、坐位、站位、下蹲位以及生活中常見姿勢觀看自己造口，調整粘貼紙的位置，每次調整均使用１０ｃｍ×１０ｃｍ透明底盤，觀察底盤與臍、皮膚褶皺、髂前上棘、腰帶的關系，最終確定造口最佳位置，使用記號筆進行標記。在定位過程中需要考慮因素：（１）定位點在右器械孔附近。（２）不同體位患者均能看到造口。（３）造口位于平整皮膚處，皮膚無凹陷、瘢痕、褶皺、骨性突起。（４）造口不影響患者穿戴衣服。

１.３觀察指標

（１）醫生的接受度：手術中最終醫生選擇的造口位置與造口定位位置一致的比率，說明醫生對傷口的選擇接受程度高。（２）并發癥發生率：分別統計兩組患者周圍性皮炎和造口疝的發生率。（３）患者生活質量：采用漢化的造口患者生活質量問卷［１０］進行調查，該量表包括生理、心理、社會、精神健康４個維度，采用０～１０計分，０表示最差，１０表示最好，總分為各個條目得分相加之后除以４３。量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα為０.９５，各個維度的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’ｓα 分別為０.７７～０.９０。

１.４測評方法

采用統一指導語，在患者再次入院行回納手術前進行，問卷當場發放，當場回收。共發放問卷８０份，回收有效問卷８０份，問卷有效回收率為１００％。并發癥發生率在術后半個月、３個月進行電話隨訪，回納前進行當場詢問觀察，記錄周圍性皮炎、造口疝的類型與例數。醫生的接受度在手術當天對造口位置進行觀察，與醫生溝通是否最終造口位置選擇術前定位位置，一致為接受，不一致為不接受。

１.５統計學方法

數據采用ＳＰＳＳ２１.０統計軟件分析，計量資料以（ｘ—±ｓ）表示，對資料進行一般性統計描述和ｔ檢驗。Ｐ＜０.０５為差異有統計學意義。

２結果

2. １兩組定位方法醫生接受度比較，見表１。

２.２兩組患者造口并發癥發生率比較，見表２。

２.３兩組患者生活質量比較，見表３。

３討論

３.１醫生接受度提高

研究結果顯示，觀察組的自行定位方式在此類手術中更能被醫生所接受，這與造口定位點直接利用了腹腔鏡操作孔有關系。腹腔鏡手術本身存在４個孔，在腫瘤切除結束后可以直接利用這些孔進行造口，這樣可以減少醫生的一部分工作量，同時減少患者的再次創傷。在本研究中，醫生團隊全部采用腹腔鏡原有孔直接進行造口，在對照組中并未考慮這點，因此定位位置能夠符合腹腔鏡戳孔原則時，醫生團隊會選擇造口師進行的定位位置；當無法滿足腹腔鏡戳孔位置時，醫生團隊會放棄造口師定位位置，選擇腹腔鏡孔進行造口。而觀察組充分考慮醫生團隊習慣，在分析了腹腔鏡四個孔的位置后，選取右臍旁腹直肌外緣５ｃｍ 放置器械的孔為基準點，并與醫生團隊溝通后，在腹腔鏡器械孔可移動范圍內，以基準點為中心，２～３ｃｍ為半徑劃圓，在此圓內再次進行調整，在滿足理想造口位置的要求時，也能夠滿足醫生團隊的要求，因此醫生更能接受觀察組造口定位方法。

３.２造口并發癥發生率下降

本研究結果顯示，兩種定位方式周圍性皮炎發生率有明顯差異，造口旁疝均未發生。多項研究已經肯定了術前造口定位對于造口周圍性皮炎的影響，也肯定了術前定位對造口周圍性皮炎預防的意義，術前定位主要能在術前為患者尋找到任何體位都能看清、不影響習慣、便于患者進行自我護理的造口位置。觀察組定位方法同對照組的國際推薦方法一樣考慮了這些因素，但由于醫生習慣等因素，部分患者未能選擇造口治療師在術前選擇的定位點，改為術中自行選擇利于手術操作的點進行造口，此時造口位置并不符合造口定位要求，未考慮降低周圍性皮炎因素，因此周圍性皮炎發生率兩組間有明顯差異。造口旁疝是另一個造口術后最常見的并發癥，造口旁疝的發生與長期刺激性咳嗽、長期腹內壓增加、醫生的造口技術有關，在腹直肌以內定位被認為是降低造口旁疝行之有效的方法，但造口旁疝的發生是一個慢性的過程，雖然現在并無研究說明造口旁疝發生概率與造口時間之間的關系，但是本項研究中兩組之間造口旁疝的發生率差異無意義，這可能與實驗對象為預防性回腸造口患者，此類患者３～６個月均可進行回納手術，腹內壓增加對造口的影響還不足以導致造口旁疝就已經進行了回納，因此即使未特殊考慮將造口造在腹直肌以上，兩組之間造口旁疝的發生率也無差異。

３.３提高了造口患者生活質量

本研究結果表明，改進后的方法讓患者生活質量更高，這與改進后的造口方式增加了醫生的接受度、降低了并發癥有關。造口患者的生活質量與造口并發癥及滲漏密切相關［１１］，造口定位的目的就在于為患者尋找一個理想的位置，方便患者日后進行自我護理，降低滲漏和并發癥的發生。理想的造口位置需要考慮到以下幾個方面：患者本人能夠看到，造口周圍平坦、無瘢痕、無皮膚褶皺，造口袋易于粘貼。觀察組患者雖然基準點的選擇上有異于國際推薦方法，但在以上幾個方面均有考慮到，因此兩組之間無明顯差異。但由于觀察組醫生最終選擇術前定位點的比例更高，意味著患者最終造口位置的選擇符合要求者觀察組更多，因此觀察組患者生活質量更高。

造口定位的意義已經得到證實，理想的造口位置是預防造口并發癥、提高患者生活質量的重要環節。但造口位置的選擇必須得到醫生的認可。在我國由于造口治療師的工作起步較晚，造口定位開展較晚，缺乏醫生的主動配合。因此，如何讓醫生接受造口師進行的造口定位值得思考。２０１５年ＷＯＣＮ／ＡＳＣＲＳ立場聲明中［７］，專門將外科醫生的偏好納入需要考慮的要點內。本項研究基于此，針對腹腔鏡下低位直腸癌保護性回腸造口術調整了國際推薦造口定位方法。從研究結果看，新的定位方法同國際推薦造口定位相比，由于減少了醫生一部分工作量，醫生更加愿意接受新的造口定位方式，從而使患者術后造口并發癥發生率下降，最終提高了患者術后生活質量。

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