結(jié)果：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入符合入組條件的行預(yù)防性回腸造口回納術(shù)的直腸癌患者130 例，回腸造口回納的間隔時(shí)間為39 ～ 692 d，中位時(shí)間為132 d。有35 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括腹瀉23 例，切口感染9 例，腸梗阻6 例，肛周濕疹4 例。經(jīng)單因素分析結(jié)果提示，腫瘤距肛緣距離<5 cm（P=0.010）、術(shù)后行輔助化療（P=0.002）及回腸造口回納的間隔時(shí)間長（P=0.025）與預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)；進(jìn)一步行多因素回歸分析結(jié)果提示，回腸造口回納的間隔時(shí)間（OR=1.006，P=0.021）是預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：直腸癌保留括約肌手術(shù)后行預(yù)防性回腸造口的延遲回納可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；預(yù)防性回腸造口；術(shù)后并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；

在直腸癌保留括約肌手術(shù)中，腸道造口轉(zhuǎn)流被認(rèn)為可以減少直腸癌術(shù)后吻合口漏的嚴(yán)重程度以及吻合口漏發(fā)生后的再手術(shù)率[1-6]。在很多大型臨床中心，直腸癌手術(shù)同期行預(yù)防性造口已經(jīng)成為一種常規(guī)手術(shù)。有學(xué)者[1,7-8] 報(bào)道，約17% ～ 71% 的直腸癌保留括約肌手術(shù)中會同期行預(yù)防性腸造口。盡管預(yù)防性腸造口能減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[9]，但也會給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)，包括腸造口術(shù)本身帶來的相關(guān)并發(fā)癥[10-11] 以及對患者精神、心理因素的影響[12]。腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉、吻合口漏、腸皮瘺等[13-17]。Chow 等[13] 通過回顧性分析6 107 例腸造口回納術(shù)患者資料，結(jié)果顯示其并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%，主要包括腸梗阻、切口感染、腹瀉等。對于引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。本研究通過對2014 年1 月1 日至2014 年12 月31 日期間在我院行預(yù)防性回腸造口關(guān)閉的直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步評估回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1研究對象

采用回顧性的方法，從中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院腸造口數(shù)據(jù)庫中調(diào)閱2014 年1 月1 日至2014 年12月31 日期間行腸造口關(guān)閉的患者作為研究對象。

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腸鏡病理活檢確診為直腸癌；②在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院行直腸癌保留括約肌手術(shù)；③同期行預(yù)防性回腸造口術(shù)；④術(shù)后在我院接受規(guī)律隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，按期行回腸造口回納手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①行預(yù)防性結(jié)腸造口患者；②合并結(jié)腸等其他部位或者其他系統(tǒng)的腫瘤；③合并炎癥性腸病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎癥性疾��；④多源癌、家族性息肉病等患者；⑤整體治療期間有多家醫(yī)院或中心參與或在外院行手術(shù)治療；⑥行經(jīng)肛直腸腫物局部切除術(shù)或經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)直腸腫物切除術(shù)者；⑦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)者；⑧術(shù)中合并小腸或結(jié)腸切除者；⑨直腸癌術(shù)后到腸造口回納期間有再次或多次手術(shù)史者；⑩直腸癌術(shù)后補(bǔ)救性行回腸造口手術(shù)的患者。

1.3預(yù)防性回腸造口的回納標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后定期規(guī)律隨訪，未發(fā)現(xiàn)新的腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；②直腸肛門功能評估滿意；③未發(fā)現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄或者經(jīng)治療后吻合口漏漏口愈合、吻合口狹窄癥狀改善；④排除腸梗阻以及其他手術(shù)禁忌證。

1.4研究方法

登記納入患者的性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離、新輔助放化療、術(shù)后輔助化療、回納間隔時(shí)間、吻合口漏、吻合口狹窄、回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2 組樣本均數(shù)間比較用t 檢驗(yàn)，等級資料的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用非條件logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1入組患者的一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入符合入組條件行預(yù)防性回腸造口回納術(shù)的直腸癌患者130例，回腸造口回納的間隔時(shí)間為39 ～ 692 d，中位時(shí)間為132 d。130 例患者中有35 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中有5 例患者出現(xiàn)2 種并發(fā)癥，1 例患者出現(xiàn)3 種并發(fā)癥，具體包括腹瀉23 例（17.69%），切口感染9 例（6.92%），腸梗阻6 例（4.62%），肛周濕疹4 例（3.08%）。年齡31 ～ 78 歲，中位年齡58 歲。有95 例未發(fā)生并發(fā)癥，年齡22 ～ 82 歲，中位年齡58 歲。

2.2預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者與未發(fā)生并發(fā)癥患者的臨床病理資料比較結(jié)果 結(jié)果見表1。

從表1 可見，術(shù)后行輔助化療者（P=0.002）、回納間隔時(shí)間較長者（P=0.025）及腫瘤距肛緣距離小于5 cm 者（P=0.010）行預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。行預(yù)防性回腸造口回納術(shù)患者的性別、年齡、體重指數(shù)、行新輔助放化療、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后TNM 分期、吻合口漏、吻合口狹窄及小腸吻合方式（行機(jī)械吻合）與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)（P>0.05）。2.3影響預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析結(jié)果

多因素回歸分析結(jié)果提示，回腸造口回納間隔時(shí)間（OR=1.006，P=0.021）是預(yù)防性回腸造口回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

3. 討論

在中低位直腸癌手術(shù)中，應(yīng)用預(yù)防性造口可以減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥以及再手術(shù)率。有學(xué)者[18]認(rèn)為，直腸癌術(shù)中評估吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)大于5% 時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性腸造口。然而腸造口后行回納手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高甚至死亡[19]。常見的并發(fā)癥主要包括切口感染、腸梗阻、腹瀉等[14,17]。本中心的回顧性分析結(jié)果提示，回腸造口回納術(shù)后的主要并發(fā)癥包括腹瀉、腸梗阻、切口感染及肛周濕疹，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。有文獻(xiàn)[2,14,20-25] 報(bào)道，回腸吻合方式、切口關(guān)閉方式、造口持續(xù)時(shí)間以及患者年齡、體重指數(shù)等是回納術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

腹瀉是腸造口回納術(shù)后的常見并發(fā)癥。本回顧性研究提示，術(shù)后腹瀉發(fā)生率為17.69%。Rubio-Perez 等[14] 通過回顧性分析93 例患者發(fā)現(xiàn)，腸造口延遲回納的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，特別是偽膜性腸炎。腸造口延遲回納引起腹瀉的原因可能與結(jié)腸廢用性改變及結(jié)腸炎有關(guān)。我們對130例患者造口回納前的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生內(nèi)鏡下結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)與患者造口持續(xù)時(shí)間相關(guān)（數(shù)據(jù)未在結(jié)果中描述），但需要進(jìn)一步證據(jù)支持。值得注意的是，肛周濕疹并發(fā)癥與患者排便次數(shù)、局部護(hù)理等因素相關(guān)，本研究中的4 例肛周濕疹患者均存在一定程度的腹瀉。

腸造口回納術(shù)后的腸梗阻一直備受關(guān)注。關(guān)于吻合方式對于腸造口回納術(shù)后的腸梗阻的影響報(bào)道不一。2012 年Löffl er 等[26] 對采用吻合器吻合和手工縫合進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)研究的結(jié)果提示，這兩種方法的術(shù)后腸梗阻發(fā)生率無明顯差異。隨后2013年和2015 年的3 篇Meta 分析結(jié)果傾向于支持采用吻合器吻合，可以降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率[20-22]。本回顧性研究中，共有6 例患者出現(xiàn)腸梗阻，通過卡方檢驗(yàn)對比分析，吻合器組的腸梗阻發(fā)生率與手工縫合組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

切口感染在腸造口回納手術(shù)中并不少見。本中心回顧性分析數(shù)據(jù)提示切口感染發(fā)生率為6.92%，略低于文獻(xiàn)[14,27] 報(bào)道。切口感染發(fā)生與造口周圍皮膚細(xì)菌定植、縫合技巧等因素相關(guān)[27]。1997 年Banerjee [28] 最早提出造口關(guān)閉術(shù)的環(huán)形縫合方法。最近幾個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)[23-24] 結(jié)果顯示，環(huán)形縫合方法切口感染率明顯低于傳統(tǒng)線性縫合，甚至出現(xiàn)零切口感染率。本研究中的患者均采用傳統(tǒng)的線性縫合方法，不過筆者所在臨床中心在2015 年開始應(yīng)用環(huán)形縫合方法，具體結(jié)果有待進(jìn)一步總結(jié)分析。

預(yù)防性回腸造口的傳統(tǒng)回納時(shí)間是術(shù)后8 ～ 12周，以便于原發(fā)術(shù)區(qū)的恢復(fù)、腹腔粘連的緩解以及造口周圍炎癥反應(yīng)的消退[13]。基于腸造口潛在的并發(fā)癥以及對回納術(shù)后并發(fā)癥的影響，有學(xué)者[10] 認(rèn)為，預(yù)防性回腸造口應(yīng)盡快回納，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，造口回納持續(xù)時(shí)間長會增加回納術(shù)后并發(fā)癥，與目前主流觀點(diǎn)相符合。近期不少臨床試驗(yàn)[29-31] 結(jié)果顯示，早期造口回納（1 ～ 8周）是相對安全、經(jīng)濟(jì)且更易于操作的，但術(shù)后切口感染等風(fēng)險(xiǎn)可能增加，這需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心、大樣本臨床試驗(yàn)來評估。

本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，造口持續(xù)時(shí)間是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)防性回腸造口的理想回納時(shí)間目前尚無統(tǒng)一的臨床決策意見。腸造口的回納時(shí)間受到患者個(gè)體情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后輔助化療、醫(yī)患個(gè)人傾向性決策等因素影響，但不可忽視的是，預(yù)防性回腸造口的延遲關(guān)閉會明顯增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。直腸癌保留括約肌手術(shù)后預(yù)防性回腸造口的理想回納時(shí)間還需要多中心臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來進(jìn)一步評估和明確。

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