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分流造口術對直腸陰道瘺患者預后的影響分流造口術對直腸陰道瘺患者預后的影響 文章發表于：《檢驗醫學與臨床》 作者：1王輝，韓寶（北京市馬應龍長青肛腸醫院），2張帆（遼寧省盤錦友誼醫院），3李恒爽（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），4張燕生（北京中醫藥大學東方醫院） 本文由網友“海水藍藍”推薦（請勿轉載） 【摘要】 目的：探討分流造口術對直腸陰道瘺患者預后的影響。 方法：收集２０１０年１月至２０１６年１０月至北京市馬應龍長青肛腸醫院就診的９６例直腸陰道瘺患者，分為分流造口組５６例，非造口組４０例。 結果：全部研究對象的瘺管復發率為３８.０％，分流造口組與非造口組比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０.０５）；分流造口對并發癥的發生率、傷口感染及手術翻修次數無明顯影響（Ｐ＞０.０５）。分流造口組患者的美國麻醉師協會評分顯著增加（Ｐ＜０.０５），惡性腫瘤的發生率高于非造口組（Ｐ＜０.０５），瘺管的尺寸較大（Ｐ＜０.０５），同時患者的住院時間顯著延長（Ｐ＜０.０５）。 結論：對于直腸陰道瘺患者采用分流造口術不會對疾病的復發有明顯影響，并且該手術主要用于病情較為復雜及瘺管較大的患者。 【關鍵詞】分流造口術；直腸陰道瘺；預后； 直腸陰道瘺定義為直腸與陰道之間異常形成的通道瘺管，致使直腸內的氣體或者糞便通過陰道，嚴重影響患者的生活質量并可導致反復的陰道及下尿路的感染。流行病學調查顯示，肛門直腸瘺中５％的患者為直腸陰道瘺，其最常見的病因為產后創傷，其次為炎癥性腸病，如克羅恩病、黏膜潰瘍性結腸炎及感染性疾病等［１-３］。此外，手術創傷及先天性畸形等也可導致瘺管形成，診斷需依據患者的病史和體格檢查，同時還需要結合超聲及盆腔磁共振進一步評估。由于直腸陰道瘺的自發性愈合較為罕見，因此臨床實踐中需要結合手術及非手術進行治療［４-５］。根據瘺管的大小及位置，治療分為局部的修復（包括纖維蛋白滴注至轉移的肌肉）和相對復雜的皮瓣治療等，目前仍缺乏隨機對照試驗對某種治療的有效性予以驗證。對于分流造口術，理論上有助于控制癥狀及支持瘺管的愈合，但分流造口同時意味著患者需要承受額外的痛苦，因此需要結合臨床實際由外科醫生進行決策［６-７］�；谝陨显�，本研究旨在探討直腸陰道瘺患者使用分流造口術對疾病復發及并發癥的影響，現報道如下。 １資料與方法 １.１一般資料 收集２０１０年１月至２０１６年１０月北京市馬應龍長青肛腸醫院治療并確診的直腸陰道瘺患者，共９６例，按照是否接受分流手術治療分為兩組，分流造口組５６例，非造口組４０例（未接受分流造口治療，僅采用局部瘺管的相關處理）。兩組的其他臨床診療過程保持一致。 １.２方法 病例資料收集包括患者年齡、體質量指數（ＢＭＩ）、合并疾�。ㄈ缣悄虿�、心臟病、惡性腫瘤等）、吸煙史及美國麻醉師協會（ＡＳＡ）評分等。對瘺管的特征性分析包括病因、既往手術修復史、癥狀持續時間、瘺管的尺寸及括約肌的功能等，同時記錄直腸內超聲或者盆腔磁共振的檢查結果。手術記錄內容包括手術修復的種類、持續時間及引流管的放置等。為了對不同的手術策略進行區分，有的病例通過局部使用纖維蛋白膠滴注促進瘺管的黏合，有的則采用局部的縫合或瓣修復甚至腸切除進行治療。記錄的內容還包括術后的并發癥、傷口的感染、手術翻修、復發及住院時間等。隨訪的時間段為手術當日至２０１７年１月。瘺管復發定義為患者的癥狀與初始的主訴相符，并經過體格及影像學檢查結果的確認。 １.３統計學處理 采用ＳＰＳＳ１９.０統計軟件進行統計分析，計量資料以ｘ±ｓ表示，兩組組間比較采用ｔ檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ２ 檢驗，以Ｐ＜０.０５為差異有統計學意義。 ２結果 ２.１兩組患者一般資料比較 患者平均年齡（５９±１４）歲，平均ＢＭＩ為（２８±５）ｋｇ／ｍ２，ＡＳＡ評分為（２.７±０.８）分。分流造口術組的ＡＳＡ評分及發生惡性腫瘤的風險顯著高于對照組（Ｐ＜０.０５）。瘺管形成的最常見病因包括惡性腫瘤形成（３３例，３４.４％）、既往痿管病史（２９例，３０.６％）、憩室炎（１４例，６％）及產道損傷（８例，８.３％）。見表１。
２.２患者手術相關主要指標比較 全部患者中２１ 例（２１.９％）患者采取了局部纖維蛋白膠滴注，４５例（４６.９％）患者接受了皮瓣縫合手術，２８例（２９.１％）患者采取了腸切除手術。手術治療策略的不同未對瘺管的復發、傷口感染及手術翻修等造成影響（Ｐ＞０.０５）。分流造口患者的瘺管的尺寸明顯大于非造口組［（１.７１±０.１０）ｍｍｖｓ.（１.４２±０.３３）ｍｍ，Ｐ＜０.０５）］。分流造口患者的住院時間明顯多于非造口組患者（Ｐ＜０.０５）。全部患者的瘺管復發概率為３８.０％（３７例），分流造口組與非造口組比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０.０５）。見表２。
３討論 雖然直腸陰道瘺僅占肛門直腸瘺的５％，但可嚴重影響患者的生活質量。由于直腸與陰道之間所形成的異常通道引發的臨床癥狀對患者的社會功能產生嚴重干擾，這對于患者的個人、社會、情感生活等都是難以接受的［８-１０］。直腸陰道瘺的治療即使對于臨床經驗豐富的醫生也是非常棘手的，由于直腸腔為正壓而陰道腔為負壓，兩者間形成的竇道自發愈合十分罕見，這也是造成手術失敗的主要原因，同時腔隙之間的隔層較薄，潛在的風險可能增加病情的復雜性［１１-１２］。 目前文獻中已報道多種技術用于修復瘺管及相應的解剖結構上的缺陷，但尚無一種治療方法能夠廣泛有效地應用于臨床。手術方式包括纖維蛋白膠滴注、局部的肌肉轉移甚至剖腹探查等，還包括推進皮瓣應用等相對復雜的手術方式，在此情況下手術的入路包括經陰道、經直腸及括約肌。在廣泛的治療策略中，手術的成功還取決于諸多額外的因素，包括周圍組織的健康程度、炎癥或者感染病灶及疤痕組織的存在、患者的依從性等［１３-１５］。分流造口手術方式的臨床有效性目前仍存在爭議，主要取決于臨床醫師的個人經驗，并且目前已經報道的文獻多為病例報道，缺乏大樣本的隨機對照研究。理論上分流造口術能夠有效控制患者由于糞便分流所造成的臨床癥狀及支持瘺管的愈合，從而有助于手術成功，但是采用這種手術方式同時也使患者需要承受額外的痛苦及可能發生的手術并發癥，因此是否采取這種手術方式需要臨床醫師仔細進行評估并且需要可靠研究數據的支持。 本研究數據顯示，采用分流造口的患者ＡＳＡ評分顯著增高，并且惡性腫瘤的發生率及瘺管的尺寸均顯著高于未采取分流造口手術的患者。因此，這種手術方式適用于直腸陰道瘺相對復雜嚴重的患者，同時患者的住院時間顯著長于非造口的患者，但術后瘺管復發、傷口感染及手術翻修的發生率在兩組間比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０.０５）。因此，本研究結果初步說明了對于直腸陰道瘺患者采用分流造口手術對患者術后的預后相關參數無明顯影響。但本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，分流造口手術并非直腸陰道瘺患者必需的手術，且需要大樣本量的前瞻性研究進一步加以證實。本研究中整體的瘺管復發概率為３８.０％，與其他研究的結果基本一致。鑒于直腸陰道瘺的病理進展機制所致的自發性愈合率極低的事實，保守性治療不作為有效的治療策略，手術治療更具有療效。另一方面，兩組的瘺管復發率差異無統計學意義（Ｐ＞０.０５），但是本研究對于治療失敗的預測標準仍未達成共識。樣本量較小是本研究的另一方面不足，同時無法對兩組患者進行隨機化處理并對異質性進行評估，因此可能對最終的結果產生了一定的影響。 綜上所述，本研究初步證實了分流造口手術不影響直腸陰道瘺患者最終的臨床預后，尤其是不會影響到瘺管的復發及傷口的感染等。另一方面這種手術方式主要應用于病情較為嚴重、復雜及瘺管尺寸較大的患者，主要取決于臨床醫師的手術經驗。 【參考文獻】 ［１］ＺｈｕＹＦ，ＴａｏＧＱ，ＺｈｏｕＮ，ｅｔａｌ.ＣｕｒｒｅｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔｏｖａｇｉｎａｌｆｉｓｔｕｌａｉｎＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］.ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１１，１７（８）：９６３-９６７. ［２］ 張逖，張建都，王泰岳，等.直腸癌術后直腸陰道瘺１０例治療體會［Ｊ］.實用醫院臨床雜志，２０１２，９（４）：１６８-１６９. ［３］ 李阿建，薛利軍，張亞杰，等.直腸陰道瘺的臨床治療策略［Ｊ］.外科理論與實踐，２０１４，１９（６）：５１４-５１６. ［４］ Ｄ′ａｍｂｒｏｓｉｏＧ，ＰａｇａｎｉｎｉＡＭ，ＧｕｅｒｒｉｅｒｉＭ，ｅｔａｌ.Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｃｔｏｖａｇｉｎａｌｆｉｓｔｕｌａ［Ｊ］.ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１２，２６（２）：５４６-５５０. ［５］ 劉佰純，宋瑩，白東梅.結腸鏡下鈦夾治療直腸陰道瘺４例臨床分析［Ｊ］.中國婦產科臨床雜志，２０１５，１６（２）：１５８-１５９. ［６］ ＫｏｔｈａｒｉＴＨ，ＨａｂｅｒＧ，ＳｏｎｐａｌＮ，ｅｔａｌ.Ｔｈｅｏｖｅｒ-ｔｈｅ-ｓｃｏｐｅｃｌｉｐｓｙｓｔｅｍ：ａｎｏｖｅｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｇａｓｔｒｏｃｕｔａｎｅｏｕｓｆｉｓｔｕｌａｃｌｏｓｕｒｅ：ｔｈｅｆｉｒｓｔＮｏｒｔｈＡｍｅｒｉｃａｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］.ＣａｎＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，２６（４）：１９３-１９５. ［７］ 黃華麗，孟祥鴻，黃曉東.ＰＰＨ 及其改良術治療混合痔合并排便障礙型便秘療效觀察［Ｊ］.長春中醫藥大學學報，２０１２，２８（３）：４９５-４９６.［８］ ＤｅＬａＰｏｚａＧ，Ｌóｐｅｚ-ＳａｎｒｏｍａｎＡ，ＴａｘｏｎｅｒａＣ，ｅｔａｌ.ＧｅｎｉｔａｌｆｉｓｔｕｌａｓｉｎｆｅｍａｌｅＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ.：ｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］.ＪＣｒｏｈｎｓＣｏｌｉｔｉｓ，２０１２，６（３）：２７６-２８０. ［９］ ＫｌｉｎｋＣＤ，ＬｉｏｕｐｉｓＫ，ＢｉｎｎｅｂｓｅｌＭ，ｅｔａｌ.Ｄｉｖｅｒｓｉｏｎｓｔｏｍａａｆｔｅｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｓｕｒｇｅｒｙ：ｌｏｏｐｃｏｌｏｓｔｏｍｙｏｒｉｌｅｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］.ＩｎｔＪＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓ，２０１１，２６（４）：４３１-４３６. ［１０］ＶａｎＯｎｋｅｌｅｎＲＳ，ＧｏｓｓｅｌｉｎｋＭＰ，ＴｈｉｊｓｓｅＳ，ｅｔａｌ.Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｔｒａｎｓａｎａｌａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｆｌａｐｒｅｐａｉｒｆｏｒｈｉｇｈｔｒａｎｓｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｆｉｓｔｕｌａｓ［Ｊ］.ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，２０１４，５７（８）：１００７-１０１１. ［１１］王慧娟，馮曉蘭，楊軍，等.不同術式治療中低位直腸陰道瘺的療效對比分析［Ｊ］.海南醫學院學報，２０１６，２２（５）：４５０-４５１. ［１２］汝琨，趙曉霞.陰道直腸瘺圍手術期的護理體會［Ｊ］.齊齊哈爾醫學院學報，２０１３，３４（１１）：１６９６-１６９７. ［１３］薛利軍，嚴斌，沈衛星，等.直腸陰道瘺的手術治療４２例體會［Ｊ］.腹部外科，２０１３，２６（４）：２７１-２７４. ［１４］ＪａｒｒａｒＡ，ＣｈｕｒｃｈＪ.Ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｆｌａｐｒｅｐａｉｒ：ａｇｏｏｄｏｐｔｉｏｎｆｏｒｃｏｍｐｌｅｘａｎｏｒｅｃｔａｌｆｉｓｔｕｌａｓ［Ｊ］.ＤｉｓＣｏｌｏｎＲｅｃｔｕｍ，２０１１，５４（１２）：１５３７-１５４１. ［１５］竺平，谷云飛.經直腸推移瓣技術在肛瘺治療中的應用［Ｊ］.中華胃腸外科雜志，２０１３，１６（７）：６９６-６９７. |
