造口回納圍手術期管理及手術時機選擇

文章發表于：《結直腸肛門外科》

作者：1邰奕（中山大學腫瘤防治中心），2姜武（華南腫瘤學國家重點實驗室），3盧震海（腫瘤醫學協同創新中心）

本文由網友“安靜福”推薦（請勿轉載）

據估計，2018年新發結直腸癌病例將有180.4萬例，死亡病例達到86.2萬例，約占癌癥總發病和死亡例數的1/10。在各種癌癥中，結直腸癌的發病率位居第三位，死亡率則位居第二位［1］。根治性切除術仍是目前直腸癌臨床治療的主要方法，隨著腹腔鏡技術的開展、吻合器的不斷改良，直腸低位前切除術（low anterior resection，LAR） 在低位直腸癌患者中的應用日益廣泛。該術式的優點是根治性切除腫瘤的同時保留了肛門括約肌，有利于患者術后肛門功能的恢復。但術中低位吻合、術前放化療與術后發生吻合口漏密切相關，因此，行LAR的患者往往需行預防性回腸造口術，以減少因吻合口愈合不良帶來的負面影響，同時降低患者二次手術的概率和吻合口漏相關的病死率［2-3］。

目前，預防性回腸造口術是有效減少直腸低位前切除術后發生吻合口漏的最主要手段，它的實施有助于降低二次手術率。預防性造口本身作為一種疾病狀態，通常建議在接受直腸腫瘤手術9～12 w后再行回納手術。隨著直腸癌綜合治療的推廣，術前放療、新輔助化療及輔助化療對于造口回納時機的影響越來越被臨床醫生所重視。優化造口回納圍手術期管理貫穿治療全程各個環節，包括如何選擇合適的術前檢查方案及通過檢查結果評估選擇適合回納的患者、權衡早期回納的利弊、評估術后并發癥發生的風險及處理，本文就造口回納手術的圍手術期管理以及回納手術時機選擇進行述評。

1 預防性造口對LAR患者的意義與影響

LAR術后吻合口漏發生率約6.5%，在一項由比利時發起的多中心直腸癌研究項目中，吻合口漏發生率為0%～25%［4］。吻合口漏的發生與患者年齡、性別、腫瘤部位、手術時間有關。老年、男性、低位、手術時間長的患者更容易發生術后吻合口漏［5］。另一項研究表明，行預防性造口雖不能降低術后吻合口漏發生率，但它能減輕吻合口漏嚴重并發癥如糞性腹膜炎和敗血癥等給患者帶來的嚴重影響［6］。回腸造口本身為一種疾病狀態，伴隨的晝夜滲漏（35%）、污垢（30%） 和異味（16%） 問題影響患者的生活質量，并增加手術成本［7］，也給家庭護理與門診隨訪帶來了負擔［8］。雖然LAR術中建立預防性回腸造口是一種安全、簡單的外科手術，但亦存在顯著的術后不良反應：回腸造口相關的并發癥及造口回納相關并發癥［9］。前者主要包括脫水、造口出血、造口脫垂、血肌酐升高以及住院時間延長［10］；后者包括手術相關的感染、腸外瘺、吻合口漏、吻合口狹窄、器官間隙膿腫等。一項對造口回納術后患者進行短期隨訪的研究發現，腸道功能改變、大便不受控制影響患者進行正常社會活動［11］。而艱難梭狀芽孢桿菌感染被認為是造口回納術危及生命的潛在并發癥，因此需仔細考慮圍手術期抗生素應用方案、抑酸治療和回納的時機［12］。對造口還納術后患者進行長期隨訪發現，術后最常見并發癥為慢性腸梗阻［13］，鑒于此，并不推薦LAR患者術中同時常規行預防性造口術。對于準備不充分、有嚴重合并癥狀且難以經受滲漏等的患者，應選擇性地實施預防性造口術。來自阿姆斯特丹大學醫學中心的隊列研究顯示，直腸癌患者低位吻合后高度選擇性行預防性造口患者1年內的再入院率顯著降低，整體住院時間明顯減少［14］。另有研究提示單腔結腸造口術導致的并發癥比其他造口術少［15］，但結腸造口術的指征與回腸造口術并不相同，LAR患者更適合采取預防性回腸造口，外科醫生應根據臨床具體情況制定個體化的造口方案。

2 造口回納前的檢查

預防性造口行造口回納時，術前需要完善檢查以評估吻合口的完整性，明確有無吻合口狹窄，并排除遠端梗阻。目前臨床常用的檢查方法有多種，為了簡化術前治療與降低醫療負擔，有研究將直腸指檢及直腸鏡檢查結果與水溶性灌腸比較，分析3種方法檢查直腸吻合口情況的效果，結果發現水溶性灌腸并不能提供更多信息［16］。此外，由于閉合釘在吻合器作用下可形成吻合口“狗耳效應”表現，影像科醫生易誤判為吻合口漏，可使用乙狀結腸鏡檢查確認［17］。鋇灌腸造影可以在造口回納術前有效發現吻合口狹窄或吻合口漏，但無法預測術后并發癥［18］。有研究者通過檢測并分析術后患者肛門靜息壓力（RAP）、最大擠壓壓力（MSP）、直腸容積和順應性及患者臨床表現，結果顯示低肛門括約肌壓與術后大便失禁有關，并造成直腸容量下降（r = -0.6，P < 0.05） 及順應性下降（r = -0.58，P < 0.05），還與大便頻率增高相關［19］。

3 造口回納時機的選擇

影響預防性造口回納的原因多種多樣，目前對于預防性造口回納的時機尚未形成統一的共識，一般認為可在直腸腫瘤切除手術9～12 w 后進行回納［20］，但回納時機受客觀條件限制。研究表明，受教育程度高的患者有更大概率行早期造口回納（HR = 1.13；95%CI : 1.02～1.25），但受醫學因素影響更大， 術后并發癥（HR = 0.67； 95%CI : 0.62～0.73）、輔助化療（HR = 0.63；95%CI : 0.57～0.69）、分期高（III期HR = 0.74；95%CI : 0.66～0.83和IV期HR = 0.38；95%CI : 0.32～0.46） 和較高的ASA 評分（ASA 3～4，HR = 0.80；95%CI : 0.71～0.90） 與延遲回納有關［21］。瑞典的一項研究分析了134例行LAR+預防性造口患者的資料，結果顯示19%的患者在LAR 術后3 個月內回納，81%的患者于3 個月后回納，延遲回納的患者中58%是由于無法獲得優先入院的機會， 其他原因還包括術后并發癥（20%）、LAR 術后癥狀的吻合口漏（12%） 和術后輔助化療（10%）［22］。

推薦早期造口還納主要為了避免發生造口旁疝與腸梗阻，并且減少患者長期體液與電解質丟失。已有研究證實預防性造口術后發生吻合口相關并發癥的患者比例并不會隨著造口時間延長而增加，但造口旁疝和回腸造口者夜間排空發生率會隨時間延長而增加［23］。延遲行造口還納術的原因主要包括術后發生吻合口漏和輔助化療。關于造口回納和輔助化療之間的關系，有研究者認為造口回納并發癥會造成化療之間延遲，這將降低患者無病生存率；另一方面的擔憂是化療可能為發生術后并發癥的危險因素［24］， 但這些觀點都有待進一步的研究證實。Ochsner醫學中心回顧性分析了不同先后順序接受輔助化療與造口回納患者的總生存率，結果顯示先行造口還納術或先行輔助化療兩者的長期生存率相似［25］。LAR同期行預防性造口的患者遵照快速康復理念（ERAS），術后30 d內行早期造口還納原則上是可行的［26］，但需謹慎選擇合適的患者并有良好的手術技術作保障，以盡量減少回納術后并發癥的發生。術后吻合口漏高發于術后2 w內，以至于有學者建議，在2 w時即可行造口回納術。但也有研究結果顯示，是否早期回納的吻合口漏或吻合口狹窄的發生風險、術后其他并發癥及住院時間比較，差異無統計學意義［27］。有研究對比3個月內與超過3個月行回腸造口回納患者的臨床資料，認為早期回納不會增加吻合口漏的發生風險，并能減少吻合口并發癥［28］。另有研究提出早期行造口回納可以降低術后惡心嘔吐的發生風險［29］。此外，直腸癌低位前切除術后綜合征（LARS） 是較嚴重的并發癥，有研究提示男性和術前新輔助治療是LARS的危險因素，但預防性造口和造口回納時間選擇與這種綜合征的發生無關［30］。

2016年一項研究表明胃腸造影顯示符合造口回納條件的患者LAR 術后6 w內行回納手術其關閉腹壁、回納造口的難度、手術時間和造口護理費用方面明顯優于6～8 w再回納的患者［31］。2017年華山醫院的一項回顧性研究表明，3個月內或者6個月后行造口回納術患者的住院時間、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義［24］。2018年英國開展一項多中心研究，統計LAR 術后造口回納的間隔時間，探討回腸造口術延遲回納的原因，并就簡化造口護理流程和減少延遲回納制定了指導方案［32］。近10年，患者在門診手術室接受造口回納術有增加的趨勢［33］，通過完善的術前檢查篩選適當的患者接受門診手術，可以有效節約醫療資源。

4 預防性造口無法回納的原因

預防性造口有可能無法回納而轉變為永久性造口，平均每6例預防性造口患者中就有1例會轉變為永久性造口，因此行預防性造口手術之前，應充分告知患者有關永久性回腸造口的風險與相關的并發癥。瑞典的一項多中心研究表明，316例LAR患者中有274例（87%） 同時行預防性造口，之后有66例（24%） 患者轉為永久性造口，吻合口漏和腫瘤分期Ⅳ期是永久性造口的重要危險因素［34］，高齡也會降低按期造口回納的可能性［35］。有研究對296例LAR+預防性造口的直腸癌患者進行隨訪研究，中位隨訪時間29 個月（21～100 個月）， 結果顯示51 例（17.2%） 患者轉變為永久性造口，其中轉移性疾病（OR = 0.179，P < 0.001）、Charlson共病指數評分>1（OR = 0.268，P < 0.01） 及手術并發癥（OR = 0.391，P =0.013） 是導致造口回納失敗的重要危險因素［36］。

5 造口回納術后并發癥及解決方案

造口回納手術有諸多并發癥，發生嚴重并發癥的患者術后中位住院時間顯著增加。對NSQIP數據庫中5401例行造口回納手術患者的資料進行統計分析，結果顯示術后主要并發癥及發生率如下：切口部位感染（6.7%）、膿毒癥（4.3%）、再次手術（4.0%）、器官間隙感染（3.0%）、泌尿系統感染（2.0%）、48 h內氣管插管拔管失敗或需要再次插管（1.4%）、肺炎（0.9%）、腎衰（0.6%）、靜脈血栓栓塞（0.6%）、心力衰竭（0.4%）［37］。老年患者更容易發生并發癥，臨床應予以重視。還有研究提出將吻合器手術作為造口回納首選方法，可降低術后小腸梗阻的發生風險［38］。另有研究提出造口回納手術的再手術率與貧血和高體重指數有關，故術前優化患者血紅蛋白和BMI可減少回腸造口術后并發癥的發生［39］。

6 結語

近年來，關于預防性造口的不良反應與術后可能出現的并發癥的研究已比較完善，但對如何選擇合適的患者、圍手術期管理與回納時機的選擇仍存在一些亟待解決的難題：（1） 如何嚴格把握造口指征、充分評估術后吻合口漏發生的風險因素，以及如何預判患者能否經受吻合口漏及相關并發癥；（2） 由于造口會降低患者生活質量，因此如何選擇恰當的患者行早期還納以及早期還納的最佳時間范圍仍需要進一步的研究；（3） 門診手術室行造口還納需要進一步研究和推廣，該方式可減少手術室安排負擔，并可有效減少因得不到優先入院而延誤造口還納的情況；（4） 對于LAR術后需行輔助化療的患者，早期回納是否影響化療的實施，從而增加轉移與復發風險仍需要進一步的研究明確。如果上述問題取得突破，將會使直腸癌手術治療步入一個新的個體化治療時代，為患者帶來更多獲益。

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