膀胱癌術后雙側腹壁造口患者的延續護理

文章發表于：《護理學雜志》

作者：郝海燕，胡心儀，王子恒，朱蕙霞，何紅（南通大學附屬醫院）

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【摘要】

目的：提高膀胱癌全膀胱切除雙側腹壁造口患者的自護技能與效果，以提高其生活質量。

方法：將46例膀胱癌行全膀胱切除并雙側腹壁造口患者隨機分為兩組各23例，對照組行常規治療護理、健康教育、出院指導及隨訪;觀察組建立“造口護理服務”微信平臺并應用于上述護理中。術后6個月評價效果。

結果：干預后觀察組造口知識及生活質量得分顯著高于對照組，術后并發癥發生率顯著低于對照組(均P＜0.01)。

結論：基于微信平臺的延續護理，可有效提高患者的造口知識，從而降低造口并發癥發生率，提高生活質量。

【關鍵詞】膀胱癌;膀胱全切;輸尿管腹壁造口;微信平臺;延續護理;自護技能;生活質量；

膀胱癌是一種較為常見的泌尿系統惡性腫瘤［1］。針對該類患者實施的治療中，膀胱全切加尿流改道術為根治性方案，包括回腸代膀胱腹壁單造口術、輸尿管腹壁雙造口術、原位新膀胱術，都是治療膀胱癌的金標準［2-3］。其中雙側腹壁造口術手術時間縮短，術后并發癥少［4］，高齡、存在基礎疾病、機體不能耐受長時間代膀胱手術的患者均適用該術式［5］。但手術后護理量加倍，患者要兼顧兩側造口，難免出現疏漏而致尿液滲出刺激皮膚，導致造口周圍皮膚出現紅腫、潰爛等癥狀［6］;加之術后尿流改道，正常生理出口喪失排泄功能，患者需終身佩戴造口袋等困擾，導致生活質量下降［7］。因此，如何提高患者自我護理能力、降低術后造口并發癥，從而提高其生活質量，成為臨床醫護工作者須解決的問題。本院泌尿外科自2016年6月起建立微信平臺，嘗試雙側腹壁造口患者及家屬進行健康教育和自護技能指導，取得較好效果，具體方法與結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月至2017年12月入住我科行擇期手術的膀胱癌患者46例，納入標準:①經活組織病理檢查診斷為膀胱癌;②擬行膀胱全切+雙側輸尿管腹壁造口術;③年齡≥18歲，無精神疾患，理解、認知能力正常;④患者或家屬能使用智能手機進行微信交流;⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②合并心、肺、腦、腎等疾病或嚴重并發癥。將能有效接收微信信號的23例分為觀察組，不能有效接收微信信號的23例分為對照組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組干預措施  按照2018WOCN臨床指南［8］進行常規護理，責任護士對患者進行術前教育和術后教育，指導患者了解疾病相關知識和造口自護技能;鼓勵患者樹立生活信心。患者住院期間由健康教育團隊［由醫生2人(含科主任1人)，護士3人組成］成員通過操作示范和發放膀胱腫瘤健康教育手冊等常規方式對患者及家屬進行疾病知識講解，教會患者造口的自我護理及造口袋使用方法;由責任護士于患者出院前詳細告知注意事項:①腰帶不宜太緊，避免壓迫造口，影響血液循環;②注意保持造口周圍皮膚清潔干燥。更換底盤時，輕慢撕脫，用清水或溫和的清洗液清洗皮膚，避免使用堿性用品或消毒藥水;③選擇合適的底盤和大小適中的口徑。避免使用對造口周圍皮膚有刺激的乙醇和黏性太強的膠布;④可做力所能及的運動，但要避免劇烈運動，如快跑、負重、提重物均不適宜。⑤有任何疑問或異常情況隨時與專科護士電話聯系或到醫院就診。由出院隨訪組(主任醫師1人，護士5人，護理研究生1人，共7人組成)成員建立隨訪患者檔案，包括居住地、聯系人、聯系方式、病情及出院時狀況，并核對確保正確;患者出院后，由醫生負責疾病后續治療及相關指導;護士負責定期電話隨訪。護理研究生負責數據收集分析。

1.2.1.2觀察組干預措施  ①成立微信延續護理小組。在對照組出院隨訪組的基礎上，進行人員及分工的調整，由護士長建立“造口護理服務”微信公眾號，建立醫患交流群，并進行管理;指定1人負責維護微信平臺、信息推送管理等;責任護士負責收集微信群里患者的問題;醫生負責對患者的問題進行解答以及每日推送造口知識和心理健康知識，對患者實施健康教育。同時，患者與患者之間也可以借助微信群相互交流，分享心得，互相鼓勵，樹立生活信心。②建立患者檔案。由平臺維護護師負責在出院前建檔。內容包括患者一般情況、既往史、手術資料、造口情況等。統一計算機管理。每周對出院患者進行造口知識、心理健康狀態評估;對陪護人員進行造口知識以及護理技術評估，并將評估技術統一歸檔。③實施延續護理。住院期間除進行常規護理外，由課題組成員向患者及家屬講解基于微信平臺的延續護理的實施過程、內容及其應掌握的方法，并征得其同意后指導患者或陪護人員掃碼入群，指導其應用本群了解膀胱癌疾病知識和圍手術期護理要點;責任護士在術前和術后對患者或陪護人員進行健康教育;由健康教育團隊通過發送圖冊、文字、視頻給患者或陪護人員觀摩學習，于患者出院前1周左右對患者家屬進行造口護理的強化培訓，患者或家屬掌握微信平臺使用，包括學習平臺知識、上傳視頻圖片、溝通方法、填寫問卷回訪等。出院前由患者或家屬進行資料上傳保存。囑患者出院后第1個月，2次/周通過微信上傳造口照片，1次/周上傳更換造口流程;出院第2個月，1次/周上傳造口照片進行解答指導;出院第3個月，1次/2周上傳造口照片;出院第4～6個月，1次/月上傳造口照片。醫生及護士通過后臺獲得該患者就診和咨詢記錄可視化資料，對患者造口的顏色、大小、形狀、分泌物、是否伴隨并發癥、造口底盤的裁剪、造口產品的使用等情況進行對比與評價，給予個體化指導。醫生通過電子病歷和診斷提醒模塊了解患者最新情況，并定時提醒患者回醫院進行復診以及換藥。復診時對該患者的平臺使用和造口護理進行針對性的強化指導。

1.2.2評價方法

干預6個月后進行評價。①造口知識掌握情況。包括自我監測、造口袋更換技術、并發癥預防、營養膳食搭配等4方面的內容，均為選擇題，每個方面25分，滿分100分。②術后1～6個月并發癥發生情況。包括血栓形成、導管異位、造口回縮以及造口周圍皮膚炎等［9］。凡有發生即計為發生，不重復計算。③生活質量。采用SF-36量表［10］測評患者生活質量，其包括生理功能(PF)、生理職能(ＲP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(ＲE)及精神健康(MH)8個維度;每個維度均由實際得分換算成標準分100分，得分越高表示生活質量越好。造口知識掌握情況和生活質量2項，干預前直接發放問卷對患者進行調查，干預后(術后6個月)通過微信平臺發放問卷和電話回訪獲得調查資料。并發癥在隨訪過程中據實統計。

1.2.3統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組干預前后造口知識得分比較見 ，表2。

2.2兩組術后1～6個月并發癥發生率比較  對照組發生并發癥20例次(血栓形成4例、導管異位5例、造口回縮6例，造口周圍皮膚炎5例)，發生率為21.74%(20/92);觀察組發生2例次(造口回縮、造口周圍皮膚炎各1例)，發生率為2.17%(2/92)，兩組比較，χ2=16.727，P=0.000。

2.3兩組干預前后SF-36量表評分比較，見表3。

3討論

3.1結果分析

3.1.1基于微信平臺的延續護理有利于患者充分掌握自護技能，降低造口并發癥發生率  

隨著膀胱癌發生率逐年增高，行膀胱癌全切除術后采用尿流改道方式的患者越來越多，其中雙側輸尿管腹壁造口術因其時間較短，擴大了適應證，使更多患者能獲得有效治療。但是，因其為雙造口，為患者的自我護理帶來較大的難度和增加成倍的工作量。如按常規開展延續護理，一是患者在住院期間，因其此前無疾病相關知識，很難完全掌握醫護人員所講解的內容和教授的自護技術;隨著出院時間的延長，又會遺忘原本掌握不夠牢固的知識及技能，而定期的電話隨訪又不能及時解決問題，而導致較多并發癥的發生。對此，本研究根據患者的術式及自護過程中存在的實際困難，組建相應團隊，構建微信平臺，對患者實行長期隨訪和督促，并根據每例患者的反饋進行具體指導，如造口周圍皮膚不平者，告知凹陷處適當多涂抹防漏膏，使周圍皮膚與造口處于同一水平高度，避免尿液漏出;提醒操作較慢的患者，盡量在早晨更換造口袋，因此時尿量產生較少;粘貼造口底盤時可適當加溫，以提高粘合度。鼓勵患者使用腰帶、肩背帶等固定造口袋，改善滲漏情況，以提高造口袋使用壽命。為了促進患者對微信平臺的使用，首先，在患者住院期間就指導其應用微信平臺，使之熟練掌握應用方法;出院后按時推送多種造口護理技術，并發出提醒信號，告知新信息送到，提高其應用微信平臺的興趣和參與度;其次，平臺發布醫生微信坐診時間提醒，讓患者或家屬習慣使用微信來與醫生護士溝通、提問，獲取造口護理知識與技術、異常情況處理措施、心理康復等學習資料;第三，通過微信平臺對患者的造口進行對比與評價，快速給予個性化指導，也有效提高了患者學習積極性和鞏固相關知識與技能。這些綜合措施，較好地提高了患者的疾病知識、自護技能，并有效降低了造口相關并發癥(均P＜0.01)。

3.1.2基于微信平臺的延續護理有利于提高患者生活質量

我國從20世紀90年代開始對出院患者實施延續護理，有研究證實，延續性護理在促進出院患者進一步康復、降低再住院率及衛生服務成本方面具有良好的社會效益及經濟效益［11］。本研究結果顯示，基于微信平臺的延續護理，較以往的電話隨訪和上門家訪，信息更多樣化、更快捷、更具針對性和個體化，更有利于患者學習和掌握，也大大減少了護理工時，還彌補了常規延續性護理中限于時空距離的人文關懷的缺失，有利于增進醫患交流;患者在護理人員遠程指導下操作，能保證技術的正確性，也提高了患者的安全感，因而有效提高了患者的生活質量(干預后觀察組SF-36量表評分顯著高于對照組，均P＜0.01)。由此可見，在醫療護理中充分利用現代智能技術，可使患者獲得較常規方法更好的心身康復效果。

3.2有待解決的問題

互聯網是微信平臺能夠應用的基礎。當前，微信信號還不能覆蓋一些偏遠地區，或有些地方時有斷電、信號差或不穩定等問題，使本研究即基于微信平臺的延續護理還不能覆蓋全部出院患者;此外，西方先進國家的造口護理團隊除臨床造口護士、病房護士，還包括院內其他醫務人員、醫務社工等［12］;延續護理工作開展地點主要集中于社區和家庭，社區護士、家庭看護及來自造口協會的義工也是團隊的一部分［13］。相比之下，我國目前造口護理成員主要是醫院造口護士、患者及家屬，而社區護士、志愿者則很少參與［14］。對此，如何調動社區醫療力量和社會力量積極參與，是醫院、衛生系統管理者乃至全社會都應加以重視并行動起來的事情。

4小結

基于微信平臺的延續護理，可有效提高膀胱癌全膀胱切除雙側腹壁造口術患者的自護效果，減少造口并發癥的發生，從而提高患者生活質量，促進康復。在實施本研究過程中，體會到保護患者隱私、健全數據保護體系、提高互聯網醫療服務的實用性和易操作性，還有進一步提高的空間;就研究本身而言，還需要大樣本和長期的隨機對照研究進一步證實效果。

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