成人短腸綜合征非手術治療現狀

文章發表于：《醫學綜述》

作者：1李利發（川北醫學院肝膽胰腸研究所） 2周彤（川北醫學院附屬醫院）

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【摘要】

短腸綜合征( SBS) 的治療包括手術治療和非手術治療，以營養支持為主的非手術治療在SBS 的治療中起到了重要的作用。腸內、外營養支持能有效地提供患者所需的水、電解質以及必需的營養素。而在營養支持的基礎上添加生長因子、特殊營養素、藥物輔助治療以及針刺治療能更加有效地改善腸管代償功能，減少腸外營養的時間，促進SBS 患者早日康復。

【關鍵詞】短腸綜合征; 非手術治療; 營養支持; 腸管代償；

短腸綜合征( short bowel syndrome，SBS) 是指各種原因導致小腸被廣泛切除或曠置，剩余腸管黏膜的吸收能力不足以維持人體正常營養需要，而出現以腹瀉、水電解質失衡、消瘦以及營養不良為主要癥狀的臨床綜合征。所謂短腸，是指切除小腸達50%可引起嚴重的吸收不良，達70% 以上［1］或剩余小腸不足200 cm［2］可引起SBS。但目前多數學者認可的SBS 診斷標準為小腸長度≤60 cm，或以體質量計算≤1 cm /kg［3］。SBS 的治療分非手術治療和手術治療兩類。手術治療主要包括Bianchi 術等非移植手術［4］和小腸移植術。手術治療在延長食物與腸黏膜接觸時間、改善腸管吸收營養物質能力等方面有顯著優勢，但不合時機的手術和手術失敗可能導致嚴重的并發癥，影響患者自身腸管功能代償，降低腸管黏膜吸收能力，甚至導致患者無法脫離腸外營養［5-7］。現就成人SBS 非手術治療的現狀進行綜述。

1 SBS 腸管代償

正常情況下，小腸對營養物質的吸收能力遠遠超過了維持正常營養的需要，所以能承受部分小腸切除，而不出現相應臨床癥狀。Thompson 等［8］認為，成人患者在無回盲瓣和完整結腸時，殘留小腸至少需110 ～ 130 cm 才能依賴腸外營養生存; 相反，在保留完整結腸時，殘留小腸只需超過70 ～ 90 cm。此外，年齡、殘留小腸部位和功能狀況、腸切除后距第一次治療的時間也是影響腸管代償的重要因素［9］。多中心研究表明，兒童和青年人代償能力明顯強于老年人，遠端腸管代償能力較近端強［3，9］。Vanderhoof 和Young［10］認為，殘留腸管在小腸切除術后24 h 內就會發生代償改變，代償時間短者數月，長者需1 ～ 2 年，超過2 年腸管功能將很難進一步改善。小腸切除后殘留腸管的代償主要表現在結構和功能兩方面，結構代償表現為腸黏膜表面積增長和平滑肌增生肥大、絨毛增高以及隱窩加深; 功能代償表現為腸管血運和腸管吸收功能增強［5］。

2 藥物輔助治療

藥物治療是針對SBS 的臨床癥狀而給予的輔助措施，目的在于減輕患者的癥狀，控制腸管病菌過度繁殖，為殘留腸管代償創造更好的條件。腹瀉是SBS 患者主要的臨床癥狀，嚴重的腹瀉不僅限制了營養物質的吸收，也會導致水、電解質失衡，而不利于腸管功能的恢復。因此，在小腸切除術后的早期和開始腸管喂養后，應及時給予抑制腸黏膜分泌和腸蠕動的藥物，從而減少營養物質、水、電解質及微量元素經腸管丟失［11-12］。生長抑素及其類似物奧曲肽可抑制消化液的分泌，控制SBS 患者的分泌性腹瀉，從而減少水、電解質經大便丟失，但長期應用生長抑素可導致膽石癥的發生率增加［13］。對于遠端小腸切除的患者，可應用消膽胺減輕膽鹽對腸管的刺激，控制膽鹽性腹瀉［12， 14］。有報道，可用α2腎上腺素能受體激動劑可樂定控制對傳統藥物無效的腸管高輸出患者［15］。術后早期應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑類藥物，不但可控制術后高胃酸狀態，防止消化性潰瘍的發生，而且能有效減輕患者的腹瀉。對于長期應用腸外營養引起肝病的SBS 患者，可用熊去氧膽酸降低膽汁淤積［14］。近來研究表明，甜菜堿對SBS 患者相關肝病也有一定療效［16］。而胰腺外分泌功能不全者，應用胰腺酶可增加營養物質的吸收［17］。3 營養支持治療SBS 最基本、最重要的治療措施是營養支持［7］，其他治療措施均應是在此基礎上的補充。目前，SBS的營養支持分為腸外營養和腸內營養。

3. 1 腸外營養

腸外營養是SBS 急性期最有效的營養支持方式，可提供葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質、維生素及微量元素等在內的全部營養物質。對必須長期禁食的SBS 患者，全腸外營養對其生存起到了決定性作用［18］。而實施全腸外營養的患者，營養物質的合理搭配對促進腸管代償、減少并發癥，提高患者生存質量以及降低成本等起到了重要的作用。總熱量一般為83 717 ～ 125 576 J /kg，而熱量物質供給應以葡萄糖∶ 脂肪乳= 1∶1 或2∶1 為宜，因高碳水化合物、低脂的腸外營養可潛在地逆轉因長期依賴腸外營養導致的肝臟疾病，氮的供給可按0. 15 ～0. 20 g /( kg·d) 計算其用量［3，7］。但長期應用腸外營養可導致殘留小腸黏膜萎縮、膽汁淤積、肝功能不良、腸源性膿毒癥、導管敗血癥以及高血糖癥等并發癥［3， 11］。因此，在應用全腸外營養時，患者血糖應控制在11. 1 ～ 14. 0 mmol /L［11］。此外，將全腸外營養中糖的輸注速度控制在≤4 mg /( kg·min) ，可防止高血糖癥的產生［19］。

3.2 腸內營養

由于腸外營養并發癥多，花費較高，且患者生活質量差，所以對于大多數SBS 患者而言不可能長期持續應用。若血生化指標無明顯異常、體質量較穩定、腹瀉量≤2. 0 L /d 時可考慮逐漸減少腸外營養，開始應用腸內營養［7， 20］，從而減少持續應用腸外營養引起的并發癥，提高SBS 患者的生存質量。腸內營養可刺激吸收部位腸黏膜增生，這種作用是因腸內營養可為黏膜細胞提供能量，并通過產生吸收功能的“工作負荷”，促進腸黏膜的適應性反應［9］。伍曉汀和張明鳴［11］認為，即使是在小腸切除術后初期腸管功能未恢復時或殘留小腸過短不宜實施腸內營養時，也應每日以少量腸內營養或1 ～2 mL 營養素經口或經腸給予，以刺激腸管代償; 另外，實施腸內營養應從等滲、易吸收營養制劑開始，并堅持由少到多、由慢到快的原則。一般先以20 mL /h 的速度經鼻腸管持續給予等滲濃度的結晶氨基酸或短肽制劑，24 h 持續給予或采用輸液泵控制營養制劑給予速度，能增加患者對腸內營養的耐受; 經鼻腸管滴入不但能有效地控制滴入速度，而且較口服或鼻胃管滴入減少了胃內潴留和胃液的分泌［7］。但應用腸內營養時可能出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應，應每隔4 h 檢查胃內容物的殘留量，若殘留＞150%小時進食量，則應停止進食，直到殘留物＜50%小時進食量［21］。待SBS 患者適應腸內營養后，應在腸內營養的基礎上逐步添加含高糖、高蛋白、低脂和低渣的膳食，直到完全進食普通膳食［9］。膳食對SBS 術后殘余腸管代償有促進作用［10］，它分水溶性( 如果膠、樹膠、膠漿) 和非水溶性( 如甘露醇、木糖、半乳糖) 兩類。它們不僅能刺激腸管黏膜生長和細胞增殖，還能保留腸內水分、降低結腸pH 值、增加糞便容積，從而起到抗腹瀉的作用［22］。

4 谷氨酰胺、生長激素及其他生長因子的應用

4. 1 谷氨酰胺( glutamine，Gln)  

Gln 是人體內最豐富的非必需氨基酸，它作為一種組織特殊營養物質應用于SBS，具有如下作用: ①腸黏膜細胞等生長迅速細胞的重要能量來源［7］; ②促進小腸上皮細胞增生，增強小腸和結腸細胞的活性，防止黏膜萎縮，保護黏膜屏障功能和免疫功能，降低腸管通透性，減少腸管內細菌和內毒素易位［23-26］; ③細胞信號轉導的必需物質，并能增加回腸的水鹽轉運; ④腸管修復最重要的能源物質，能減輕腹瀉和炎性腸管疾病［27］。有動物實驗表明，對于促進腸黏膜增長和腺體細胞增殖，大、中劑量的Gln 優于小劑量［27］。因Gln 在血液中不穩定，易于分解，故經腸內給藥效果優于經靜脈給藥。而Gln 二肽( 甘氨酸-Gln 和丙氨酸-Gln) 可提高血漿Gln 濃度，維持應激狀態小腸黏膜Gln 水平［26］。

4.2 生長激素( growth hormone，GH)  

GH 是一種肽類激素，除有增強機體合成代謝、促進生長外，其運用于SBS 還有以下作用: ①促進腸黏膜細胞增殖及水、鈉和氨基酸的吸收［28］; ②促進腸黏膜細胞攝取Gln［29］; ③促進殘留腸管代償，增加其對營養物質的吸收，使SBS 患者減少腸外營養的需求或盡早脫離腸外營養［20］; ④增加血清中胰島素樣生長因子1的濃度［9］。雖然停用GH 將無法維持其對殘余腸管的代償作用，但長期或較大劑量的使用GH 又難以避免體液潴留等并發癥，并且GH 的遠期療效尚不明確［30］。美國食品藥品管理局認可的GH 在SBS 患者中的使用方式為每日皮下注射0. 1 mg /kg，不超過8 mg /d，療程不超過4 周［31］。研究表明，聯合應用Gln、GH 和含高糖類、低脂的膳食纖維效果優于單獨應用［22］

4. 3 其他生長因子  

胰高血糖素樣肽2( glucagonlikepeptide，GLP-2) 可增強隱窩細胞生長和抑制其凋亡，降低胃腸動力和胃腸液分泌，增加腸系膜血流，以促進腸黏膜生長［32］。相比GH，GLP-2 的不良反應相對較少，并且能增加骨無機質密度［31］。研究發現，GLP-2 類似物替度魯肽可作為一種靶向制劑，通過結合到腸的GLP-2 受體和增強GLP-2 的效果來起作用，每日1 次，皮下注射，可有效改善腸黏膜功能，減少腸外營養的需求［18， 33-34］。表皮生長因子、胰島素樣生長因子1、肝細胞生長因子、角質化細胞生長因子［9， 35］等生長因子以及胃泌素、胰島素和膽囊收縮素［28］均可促進殘存腸管的代償和腸黏膜細胞的增殖。曹振杰等［36］研究認為，促紅細胞生成素也可促進SBS 患者腸管代償，縮短腸外營養時間和住院時間。

5 其他物質的補充

胃腸液中富含鉀、鈉及碳酸氫根離子，嚴重腹瀉致胃腸液大量丟失，從而引起低鉀、低鈉及代謝性酸中毒，故應根據SBS 患者的腹瀉情況在營養支持時適量添加上述物質。SBS 患者殘留腸管的部位不同可出現不同的物質缺乏，如切除十二指腸及空腸上段者，可出現鐵缺乏; 結腸和回腸廣泛切除者，不僅可引起鈣、鎂、磷以及維生素B12的缺乏，還將限制膽鹽的吸收［9］。及時補充鐵劑和維生素B12可預防貧血的發生。除上述物質外，脂溶性維生素( A、D、E、、鋅及碳水化合物等也應按需添加。

6 針刺技術的應用

研究表明，辨證施針可調節大腸傳導功能，短期內即可達到止瀉的效果，且經濟方便，無不良反應，為針刺治療SBS 提供了理論基礎［37］。近年來研究發現，在營養支持等治療的基礎上運用針刺療法，可提高血清瓜氨酸水平，并可降低腹瀉積分，顯著改善殘留腸管的吸收功能［38-39］。但目前對于針刺治療SBS 的研究較少，故此療法的適應證與禁忌證尚無確切的規定。仲衛星［39］認為，年齡＞ 70 歲、殘留小腸＜ 30 cm、伴嚴重器質性疾病或腸管腫瘤者應避免運用針刺治療。7 小結一百多年來，SBS 的治療有兩次巨大的飛躍，一是腸外營養的出現，二是應用免疫抑制劑下的小腸移植。在以營養支持為主的全面的、綜合的治療措施下，SBS 患者的生存質量和總體生存率有了顯著的提高。但對SBS 的研究仍遠遠不足，很多問題僅僅停留于動物實驗階段，并且殘留腸管復雜多變的代償機制仍是尚待解決的問題。因此，在綜合患者具體情況的基礎上，找出一種個體化的治療措施是今后必須面對的問題。

【摘要】

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