結腸造口術后造口回縮壞死、皮膚黏膜分離、感染并造口旁腸瘺

患者護理體會

文章發表于：《齊魯護理雜志》

作者：湯維萍（長江航運總醫院）

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【摘要】

目的:報道1例結腸造口術后造口回縮壞死、皮膚黏膜分離、周圍感染并造口旁腸瘺患者護理過程，總結護理體會，為疑難傷口造口護理提供臨床經驗指導。

方法:利用傷口床準備、傷口愈合理念以及術后快速康復理念(EＲAS)，對患者實施整體評估并給予針對性傷口造口護理，包括運用自制封閉負壓引流+傷口局部給氧技術、結合傷口不同時期選用合適的新型敷料、根據造口形態以及凹陷程度選擇合適的收集糞便裝置及合理運用造口護理附加產品等。

結果:經24d治療護理，患者腸瘺口自行閉合、傷口全部愈合、造口壞死組織被清除、造口突出于體表平面2cm，各項營養指標調節至正常，順利出院。

結論:運用傷口床準備、傷口愈合理念以及EＲAS實施傷口造口護理，同時結合全程化系統化健康指導、心理護理、營養支持能促進患者恢復。

【關鍵詞】造口；傷口愈合理念；傷口床準備；快速康復理念；

腸造口是在腸道病變部位近端正常腸管部分拖出腹壁，形成造口，以達到排泄、轉流腸內容物的目的［1］。理想造口平面一般高于體表平面1.5～2.0cm，有利于收集糞便，造口位置一般在腹直肌避開身體皮膚皺褶、生理凹陷、日常生活活動頻率較高的腹壁肌處，并避開傷口以及體表潰瘍瘢痕組織［2］。造口黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，是造口術后常見的并發癥之一，常發生于術后1周內［3］。腸外瘺是指腸與腹腔、腹壁外有不正常的通道，穿破腹壁與外界相通，是腸道手術后的常見并發癥，也可繼發于炎癥、創傷、感染等［4］。我們對1例重癥腸梗阻行腸造口術后發生造口回縮壞死、造口黏膜分離、造口周圍傷口感染并造口旁腸瘺患者應用傷口床準備理論、傷口愈合理論、術后快速康復理論(EＲAS)進行治療護理，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

患者女，83歲，因“急性彌漫性腹膜炎、感染性休克、絞榨性腸梗阻、2型糖尿病”于2017年1月19日入院。查體:意識淡漠，體溫38.7℃，呼吸34次/min，面罩吸氧SpO2為85%，血壓:93/48mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率145次/min，身高165cm，體重79kg，體質指數29.01。實驗室檢查:血紅蛋白78g/L，白細胞計數33.73×109/L，白蛋白25.4g/L，血鉀3.24mmol/L。患者同時伴有腦梗死，入院后急診全麻下行橫結腸造瘺術，術后恢復較差，術后第7天出現低蛋白血癥，營養差，體重降至62kg，水電解質失衡、酸堿平衡紊亂。實驗室檢查:血紅蛋白65g/L、血清白蛋白22.8g/L、血3.02mmol/L、血鈉129mmol/L、血氯89mmol/L、血鈣1.93mmol/L、血碳酸氫鈉20mmol/L。術后第8天出現造口水腫、皮膚黏膜分離，縫線脫落，術后第10天出現造口回縮凹陷。傷口造口評估:患者腹正中有一15cm長縱行切口，局部紅腫伴疼痛，縫線未脫落；右下腹造口呈紫紅色、水腫凹陷，與周圍皮膚黏膜分離4/5，皮膚黏膜分離約5cm，造口袋粘貼困難；造口周圍組織失活，周圍皮膚水腫明顯，造口排泄糞便為褐色稀便，惡臭；造口旁傷口創面約6cm×5cm×4cm，基底灰白可見少許鮮紅顆粒狀水腫肉芽，滲出物肉眼為醬油色，伴惡臭(用造口袋封閉造口，避免造口糞便溢出影響造口旁滲出物氣味的判斷)，用棉簽探測造口旁傷口，靠近造口一側沿腸管走向有棉簽棉球端直徑約0.3cm瘺口，取其瘺口分泌物進行常規化驗檢查:用一次性無菌造瘺管連接注射器直接深入瘺道內抽吸滲出液送檢。檢驗結果示:比重＞1.018易凝固；蛋白定量＞30g/L；李凡它試驗(粘蛋白定性)陽性；細胞總數＞500×106/L，綜合其性狀，臨床判斷滲出物為腸道黏液、糞水混合物，管床醫生考慮為結腸造口旁周圍感染形成腸瘺。創面經0.9%氯化鈉棉球清洗3次后取深部滲出物進行培養，檢測出大量大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌。經過治療處理，10d后(造口及傷口3次換藥處理)造口黏膜分離面積減少至4/5，造口腸管色鮮紅伴正常腸道皺褶，突出周圍皮膚表面；造口旁傷口引流液顏色暗紅色，聞及惡臭味較前明顯減輕，創面縮小為3.5cm×2.5cm×2.0cm大小；正中傷口完全愈合拆除縫線。治療18d后觀察造口與周圍組織完全收攏貼合，周圍無滲出，造口旁創面縮小為2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，基底紅潤，肉芽完好。造口旁傷口用銀離子藻酸鹽填充，外用加厚型水膠體敷料覆蓋，造口繼續使用兩件式凸面底盤造口袋收集糞便。于24d后造口旁傷口完全愈合(造口袋底盤與周圍皮膚粘貼完好，24h未出現滲漏)，拔除鼻腸管，繼續觀察患者進食、大便情況、腹部體征及全身情況3d，患者各項營養指標調節至正常，順利出院。

2 護理

2.1傷口造口護理

根據滲出量選用銀離子藻酸鹽或銀離子凝膠交替使用，2～3d更換1次；造口旁傷口因腸瘺漏出液持續刺激，疼痛感劇烈，用生理鹽水沖洗，用涂滿銀離子凝膠的油砂覆蓋整個創面基底，腸瘺瘺口處油砂剪開形成約0.3cm小孔利于漏出液的排放，在遠離造口一側沿創面基底半圈放置一根多孔雙接頭雙套管引流管，多孔端依據接觸創面的長度進行裁剪，在瘺口處用無菌生理鹽水紗布包裹另一根多孔雙接頭雙套管引流管端使其引流管端口直徑大于瘺口大小，此引流管道垂直向上方向放置，兩根引流管空隙處用涂滿銀離子凝膠的無菌紗布填塞，腸管用多層油砂布包裹與傷口隔離，縫隙處用防漏膏填塞，再用半透膜完全封閉整個創面，兩根引流管露出膜外用三通接頭與中心負壓相連接，調節中心負壓至75～125mmHg，膜塌陷促之紗布變硬，形成封閉負壓持續吸引；引流管側接頭連接中心供氧裝置，調節氧流量2～3L/min，傷口間斷給氧；造口使用防漏膏+凡士林紗布+防漏貼環周圍密封后再使用兩件式凸面底盤配腰帶固定。更換負壓同時更換造口袋，更換頻次依據傷口處負壓內紗布顏色、造口底盤處滲漏情況、負壓是否漏氣情況、負壓封閉膜下有無積液評定，如上述四項指標2d內無異常，則于第3天進行更換。

2.2 負壓引流護理

負壓引流期間密切觀察引流物的性狀、顏色、氣味，引流出大量鮮血時應及時通知醫生并配合處理；每日用250ml生理鹽水接引流管沖洗接頭以10～15滴/min的速度緩慢沖洗引流管，防止引流絮狀物或血凝塊堵塞管道；依據患者體位妥善固定引流管，防止移位、扭曲、打折、接頭松脫；一次性負壓引流儲液袋滿2/3即進行更換，注意無菌操作原則，更換要迅速，且更換時停止給傷口供氧，分離引流管端與負壓接頭時注意迅速封閉引流管口維持創面負壓狀態；檢查中心負壓是否正常，確保中心負壓故障出現驟然降低或消失時采取電動吸引方式代替中心負壓，防止負壓消除時間過長引起膜下積液；檢查壓力表是否在有效負壓75～125mmHg范圍內，過低會聚集過多滲出液，過高會引起患者疼痛，新鮮肉芽組織不易生長。

2.3 疼痛護理

患者疼痛原因主要為傷口感染，大量病原菌侵入，炎性反應導致傷口疼痛。造口旁傷口由于持續腸瘺漏出液侵蝕及造口糞便收集困難導致糞便順流入，患者主訴傷口疼痛劇烈，疼痛評分＞6分，行負壓封閉引流后隨著滲出物持續引流至體外，患者疼痛感有所減輕，但仍然影響睡眠，根據患者疼痛評分或患者睡眠情況、患者耐受程度適當使用鎮靜劑或鎮痛劑，確保患者舒適和保證睡眠；后期引流液減少，負壓裝置對組織的持續牽拉，患者偶感疼痛劇烈，根據患者主訴及疼痛評分適當調節負壓值并給予鎮痛治療；整個護理過程由責任護士根據患者喜好及性格特點加強與患者溝通交流，可采取聽故事、聽輕音樂、傾訴誘導等方式分散其注意力，提高疼痛閾值，提高疼痛耐受力。

2.4 個性化營養支持

根據各項檢驗報告值，正確評估營養狀況，針對性補充電解質、人血蛋白和氨基酸、脂肪乳以及糖類補充機體所需的熱量，糾正酸堿平衡紊亂及水電解質平衡失調。具體措施:葡萄糖氨基酸脂肪乳(卡文注射液)1440ml經靜脈行腸外營養支持1次/d；在胃鏡下置鼻腸管達十二指腸每日進流質飲食+能全素腸內營養液進行腸內營養支持，流質灌注飲食以低鹽、富含高蛋白、高維生素為主；經1周營養支持，患者水電解質機酸堿平衡得到調節，化驗檢查各項指標恢復正常，尿量增多，水腫消退，體重逐漸增加。營養支持能有效增強機體抵抗力，提高機體應激反應能力，降低傷口停滯于“炎癥期”或“增生期”的風險，促進傷口及瘺口愈合。

2.5 全程系統化健康教育

由責任護士進行全程系統化健康教育，宣教方式依據患者個人喜好及文化程度決定，采取圖文加示范等方式，內容包括腸瘺發生的因素、腸道營養的重要性、緩解疼痛的自我調節方式、管道放置的目的及重要性、妥善固定有效引流的配合方法、為防止糞便逆流或聚集在造口周圍更換體位時的注意要點、全身靜脈營養支持和治療用藥的注意事項及不良反應、造口袋糞便的處理等。全程系統化健康教育的目的在于解除患者疑慮、提高患者對疾病的認識，取得信任并讓患者共同參與治療，有助于各項治療措施及時有效落實。

2.6 心理護理

責任護士針對患者心理問題通過針對性健康指導，利用人文關懷理念對患者實施人性化護理措施，適當讓患者發泄、傾訴內心恐懼與擔憂，釋放心理壓力，采取藥物鎮靜方式促進睡眠，講述近期此類疾病治愈成功案例，提高疾病治愈信心，并讓其聆聽輕音樂等心理誘導方法緩解不良情緒。通過加強溝通交流，及時掌握患者心理動態，緩解其不良情緒。

3 討論

3.1傷口床準備理論

傷口床準備理論是基于創面病理性愈合提出的，是在創面不同時期對患者全面情況、局部情況進行評估并確定傷口類型及分期，根據評估結果采取利于傷口愈合的措施［5］。包括清除壞死組織、引流滲出液，為創面提供適應修復的微環境，促進新生血管形成，從而促進肉芽生長，著重于清除細菌性、壞死性、細胞性負荷，降低創面停滯于“炎癥反應期”或“增生期”的發生率。有研究報道，影響慢性傷口愈合的重要因素是感染［6－8］。含銀敷料主要依靠其氧化銀或銀離子結合細菌包膜、ＲNA和DNA使其蛋白變性，包膜失去轉運營養物質和水分的能力，ＲNA和DNA失去轉錄和復制遺傳信息能力，從而削弱了細菌生長繁殖的能力，是目前全球公認的一類抑菌敷料，被廣泛用于急慢性傷口感染，特別是細菌生物膜形成、對抗生素治療無效的慢性傷口［9］。本例患者造口旁創面因有腸瘺漏出液滲出，腸道的多種消化酶、各種致病菌持續刺激傷口肉芽組織，使傷口無法達到正常治愈的微環境。所以，處理本例傷口的關鍵在于減少腸瘺液的持續刺激、清除壞死組織、控制感染，提供創面修復微環境。在護理過程中，利用創面床準備理論，自制特殊負壓封閉創面持續引流創面滲出液及腸瘺漏出液，應用組織鉗間斷手動清創+銀離子凝膠輔助清創局部控制感染，藻酸鹽敷料輔助管理滲液促進肉芽生長，負壓連接中心供氧給封閉的創面提供低氧微環境，改善封閉創面缺氧狀態，更有利于創面的修復［10］；負壓引流管連接中心負壓，持續給整個創面形成中心聚集、牽拉、收攏的狀態，更有利于促進新生血管增生、肉芽形成及生長。

3.2 傷口愈合理念

濕性傷口愈合理論已在臨床上合理運用。有文獻報道，傷口愈合所需適宜局部組織液氧分壓為50～100mmHg，在持續封閉負壓引流基礎上通過負壓引流管內套管給予創面輸入低濃度的氧分壓更有利于創面的修復［11］。本例患者傷口護理過程中，主管醫生、傷口治療師、責任護士運用傷口愈合理念，在為患者傷口愈合因素進行綜合評估后，給予了封閉創面方式保持創面一定濕度，同時通過負壓引流抽吸過多的滲液，并通過雙套管給創面間斷2～3L/min的低濃度的氧氣輸入，既保持組織在與外界隔絕狀態下吸收一定的氧分，避免厭氧菌的生長繁殖，又保持創面的持續低氧狀態，為創面提供了適宜的濕性、低氧環境，確保新生血管形成和肉芽組織的增生，縮短創面增生修復時間從而促進傷口愈合。本例患者運用負壓引流結合低流量給氧措施，創面未發生厭氧菌感染情況，肉芽生長良好，未發現水腫等非健康肉芽生長。

3.3 快速康復理念

快速康復理念是指圍術期間基于循證醫學優化各項處理措施，將最新的護理方法、醫學新技術、新理念進行重新組合及改進，從而降低患者圍術期并發癥發生率及應激反應，促進患者康復。本例患者護理過程中，充分運用術后快速康復理念，注重健康指導、疼痛護理、營養支持、心理護理。采取個性化行為誘導、傾聽輕緩音樂等分散注意力加上藥物適當鎮痛來緩解疼痛；采取腸外靜脈營養結合腸內營養給予營養支持；采取個性化健康教育、聆聽傾訴、詳細了解患者心理狀態，給予心理疏導，解除擔憂、焦慮等不良情緒；有效健康宣教不僅能取得患者的信任與配合，建立良好的護患關系，還能充分調動患者內在的積極性［12］。運用術后快速康復理念實施全方位的身心護理，及時糾正了患者營養不良的狀況、減輕了各種因素導致的疼痛、增強了患者康復信心，使其能主動配合治療。

綜上所述，針對機體發生的一系列變化，合理收集糞便與腸瘺漏出液、及時有效清除壞死組織、控制感染、補充營養提高機體應激反應，促進傷口創面及腸瘺愈合是治療關鍵。運用創面床準備理念、傷口愈合理念、快速康復理念對本例患者實施傷口、造口、腸瘺及全身護理，取到滿意效果，值得在臨床中借鑒運用。在護理過程中，還有部分處理流程及醫護配合需要進一步改進，在以后類似的病例處理中，我們將在這些不足方面進行探討改進。

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