肉芽腫是由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞的局部性浸潤和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶［1］。造口肉芽腫是發(fā)生在黏膜與皮膚交界處，質(zhì)脆容易出血的、不規(guī)則的組織［2-3］。肉芽腫的發(fā)生與感染有關(guān)，如縫線反應(yīng)、糞便和尿液污染黏膜與皮膚交界處、造口袋更換時表皮損傷、過敏等因素［2］。肉芽腫除外科手術(shù)外，硝酸銀、冷凍、微波、電灼和激光等治療方法已被臨床廣泛應(yīng)用［4-5］。隨著專科護(hù)理的發(fā)展，護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生，造口門診已普遍存在，造口治療師在造口門診對并發(fā)癥的處理方面發(fā)揮了積極的作用。面對肉芽腫的多種治療方法，造口治療師在門診如何選擇最有效的方法，使造口肉芽腫治療的有效程度最大化是本研究的主要目的。此次研究納入2014 年1 月至2017 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院造口門診52 例造口肉芽腫患者的臨床資料，隨機(jī)將其分成硝酸銀組和電灼組，分別用硝酸銀、電灼兩種方法進(jìn)行治療，觀察分析其療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

52 例造口者均為海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院造口門診患者，其中，男性37 例，女性15 例；造口種類：結(jié)腸造口43 例，回腸造口3 例，尿路造口6 例。所有病例按治療方法進(jìn)行分組，其中，硝酸銀組26 例，電灼組26 例。兩組造口者的性別、年齡、造口種類、肉芽腫平均面積和平均數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。剔除病例：線頭肉芽腫、不能按時復(fù)診者。

1.2 治療方法

硝酸銀：去除造口袋，用溫開水清洗造口及周圍皮膚，擦干后評估肉芽腫的大小和數(shù)量，初診患者用活檢鉗鉗取組織，鉗杯中組織經(jīng)10% 中性福爾馬林緩沖液固定送病理科檢查。出血者按壓片刻，再用95% 的硝酸銀筆燒灰色或黑色時停止燒灼。每次燒灼時間不超過5 秒鐘，待肉芽腫變灰色或黑色時停止燒灼。創(chuàng)面上灑護(hù)膚粉，再常規(guī)粘貼造口袋。

電灼：去除造口袋，用溫開水清洗造口及周圍皮膚，擦干后評估肉芽腫的大小和數(shù)量，根據(jù)肉芽腫的大小可選擇熱火檢鉗或圈套器，用ERBE ICC 200 型高頻電［6］，選擇AUTO CUT（自動電切）功率45 W，ATTO COAG（自動電凝）功率40 W，切割方式選擇ENDO-CUT（內(nèi)窺鏡電切），電凝方式選擇FORCED（強(qiáng)力電凝）。鉗除或圈除肉芽腫組織，基底部為白色壞死組織，增生組織完全消退。熱火檢鉗鉗杯中的組織或圈除的組織均經(jīng)10% 中性福爾馬林緩沖液固定送病理科檢查。創(chuàng)面上灑護(hù)膚粉，再常規(guī)粘貼造口袋。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)［4］：治療1 周后判定療效。痊愈：經(jīng)一次治療后增生完全消退，局部皮膚黏膜愈合；顯效：增生消退達(dá)1/2 以上；好轉(zhuǎn)：皮損消退在1/3~1/2 之間；無效：增生無改變或有增大的趨勢。以痊愈加顯效占總例數(shù)的百分比為有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，包括兩種治療方法療效的比較的非參數(shù)檢驗(yàn)、兩種治療方法有效率Logistic 回歸分析。以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法療效的比較

兩種治療方法根據(jù)療效評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，硝酸銀組痊愈10 例、顯效8 例、好轉(zhuǎn)8 例；電灼組痊愈13 例、顯效12 例、好轉(zhuǎn)1 例，兩組無效均為0 例，見表2。通過兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，說明兩種治療方法的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.646，P=0.100）。

2.2 兩種治療方法有效率的回歸分析

兩種治療方法有效率回歸分析，電灼對造口肉芽腫的治療比硝酸銀更有效，見表3。經(jīng)Logistic 回歸分析，OR=11.11，即使用電灼方法有效率是使用硝酸銀方法的11.11 倍。

3 討論

3.1 肉芽腫出血

造口肉芽腫常見于結(jié)腸造口，因?yàn)槌鲅Ｓ绊懺炜诋a(chǎn)品的使用，常用硝酸銀消退增生［7］。在本組52 例患者中結(jié)腸造口為43 例，占82.69%，52 例患者均有增生處出血的病史，一般在更換造口袋時，出血明顯，出血量不等。平時使用抗凝劑的患者出血會增加，其中1 例患者因尿毒癥行血透治療，因血透過程中需使用肝素抗凝，患者肉芽腫出血量增大，腎內(nèi)科醫(yī)生建議停止血透或改用阿加曲班注射液替代肝素抗凝。患者病情不允許，則停止血透治療，而阿加曲班注射液系自費(fèi)貴重藥品，長期使用會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者經(jīng)電灼治療一周后仍有少量滲血，再一次電凝后增生完全消退，出血停止。肉芽腫出血時可選擇護(hù)膚粉噴灑和壓迫止血的方法，必要時停止使用抗凝劑。

3.2 硝酸銀使用注意事項(xiàng)

硝酸銀溶液由于含有大量銀離子，故氧化性較強(qiáng)，并有一定腐蝕性，醫(yī)學(xué)上用于腐蝕增生的肉芽組織。硝酸銀屬于強(qiáng)氧化劑、腐蝕品，可污染環(huán)境。造口治療師應(yīng)妥善管理硝酸銀制品，確保安全。本研究使用的95% 硝酸銀筆是英國生產(chǎn)的（HALEWOOD CHEMICALS Ltd.）。肉芽腫的治療方法首選硝酸銀，硝酸銀治療快速、無痛［8］。硝酸銀治療一個療程1~4 周，每周一次，以后繼續(xù)每月一次燒灼［5，8］。硝酸銀燒灼時嚴(yán)格控制時間，接觸肉芽腫不超過5 秒鐘，時間過長時，硝酸銀溶液會彌散到周圍健康組織。如果發(fā)現(xiàn)范圍過大時，可用生理鹽水棉球沾取硝酸銀，減少硝酸銀對周圍組織的燒灼。硝酸銀筆操作簡單，無需其他特殊器械。排泄物的多少影響治療效果，尿液和稀便，可稀釋硝酸銀的濃度，影響燒灼的深度。硝酸銀燒灼后瞬間形成的壞死層阻擋了硝酸銀再燒灼作用，如果燒灼時有尿液或稀便排出，硝酸銀筆被浸泡稀釋，再反復(fù)燒灼均效果欠佳。選擇禁食水4 小時以上，避免操作時有較多尿液或稀便排出。

3.3 電灼注意事項(xiàng)

本組電灼組選用高頻電刀，通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。切割速度快、止血效果好、操作簡單、安全方便。電灼創(chuàng)面損傷大、燒灼至皮膚時伴有疼痛，創(chuàng)面愈合慢。需要高頻電刀、熱火檢鉗、圈套器等特殊器械。

3.4 留取組織學(xué)檢查標(biāo)本

建議用組織學(xué)證據(jù)明確是肉芽腫組織而不是癌性組織［5］。本組52 例患者均行組織學(xué)檢查，病理結(jié)果：炎性肉芽組織37 例；炎性肉芽組織息肉樣增生8 例；肉芽組織伴壞死5 例；鱗狀上皮瘤樣增生2 例。病理報(bào)告均為良性組織。硝酸銀組治療前留取標(biāo)本，取標(biāo)本后易出血，需按壓止血，出血停止后再治療。出血時燒灼，血凝塊首先凝固，阻擋硝酸銀燒灼的深度。電灼組在熱火檢鉗鉗杯中或圈套器上留取標(biāo)本，安全、簡單。根據(jù)表2，兩種治療方法對造口肉芽腫療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床應(yīng)用過程中，兩種治療方法對造口肉芽腫均有效。且根據(jù)logistic 回歸分析，使用電灼方法有效率是使用硝酸銀方法的11.11 倍。但從臨床看來，電灼治療創(chuàng)面損傷大、愈合慢；硝酸銀治療相對來說安全、無痛，但需多次處理。因此在造口門診可根據(jù)肉芽腫的大小、患者是否方便復(fù)診等情況，選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ赃_(dá)到滿意的治療效果。

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