基于營衛理論探討結直腸癌的病理生理

基于營衛理論探討結直腸癌的病理生理

文章發表于：《四川中醫》

作者：1. 王倩，李蒙麗，夏孟蛟，祝捷，由鳳鳴（成都中醫藥大學臨床醫學院）2. 嚴然，鄭川（成都中醫藥大學腫瘤研究所）

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【摘要】

營衛循行于大腸共同維持大腸主津功能，其平衡的破壞是結直腸癌發病的關鍵。通過對“大腸主津”的再次解讀，提出腸道微生態屬于腸道的“衛”部分功能范疇，是腸道的“生理屏障”，津液乃“營”的有機成分，實現物質－能量的交換。進一步探討了其科學內涵，從“營衛失和”、“營衛逆亂”、“寒濕入營”探討結直腸癌發生發展過程中的病機演變，為辨治結直腸癌提供新的理論依據。

【關鍵詞】營衛學說；津液；結直腸癌；腸道微生態；脈絡學說；

“大腸主津”是中醫對腸道生理功能的高度概括。結直腸癌的發展遵循“炎癥－腺瘤－癌變”的病理演進過程，針對其病機眾說紛紜，或究其正虛之本，或責之于濕濁，或瘀血內結，或氣滯、痰凝、濕滯于腸道，卻鮮有從“營衛”角度論述結直腸癌的病機演變者。《素問》言之:“營氣之道，內谷為寶…故氣從太陰出，注手陽明……”《靈樞》“衛出于下焦”，營衛相偕而循行于腸道，相互貫通，交媾氣化，以助津液潤燥腸道，傳導有度，因此文章從營衛關系變化論述結直腸癌的發生發展。

1營衛與大腸主津

1. 1大腸主津再認識

“大腸主津”指大腸對津液的重吸收與分泌。大腸中豐富的吸收細胞吸收經由小腸下排的清稀液體(主要為水分和電解質)；大腸黏膜上的柱狀上皮細胞和杯狀細胞分泌堿性液體，主要成分為粘液與碳酸氫鹽，水與粘蛋白、無機鹽等共同形成了腸道表面的物理屏障，不僅可保護和濡潤腸黏膜上皮，參與細胞間信號轉導、粘附、生長以及腸黏膜相關免疫因子的調節，其中的碳酸氫鹽可中和大腸內細菌產生的酸性物質，防止其擴散，保護大腸免受侵蝕［1］。這一進一出達到燥化糟粕與濡潤腸道的作用，大腸吸收的水份為全身的津液代謝提供了部分物質基礎，經腎的氣化、脾的轉輸、肺的宣降化生營衛，而營衛交感和諧，濟秘津液，以助糟粕排出。

1. 2津液載衛通腑氣衛

氣剽悍滑利，不循常道，依附于津液而行，《研經言》“衛行脈外，附麗于津”。大腸吸收糟粕中多余的水份，需經衛陽溫煦蒸騰氣化，上達于脾，將其精微部分化為津液，為全身的津液代謝提供部分來源。津液載衛氣行于管道之內，衛氣鼓動腑氣向下，促進糟粕的排出。腸道中的微生物群可以通過營養競爭防止病原體的定植，或產生短鏈脂肪酸抑制病原體的生長，刺激腸黏膜相關淋巴組織的分化和成熟，調解T細胞(Treg)刺激宿主免疫系統響應，防御腸腔內的有害致病菌和毒素，建立腸道的“生理屏障”［2］，猶如衛氣將邪氣御之于外，抵抗一切致病因素，或將邪毒圍困，在病變周圍形成一道防御性屏障，從而消滅邪毒。宛若草木森林種植于腸道黏膜的土壤上，泉水有源、陽光充盛則草木生長有序，《醫旨緒余》“衛氣者，為言護衛周身…不使外邪侵犯也”，衛氣充盛，抵御外邪，森林不受攻伐，草木繁盛則土壤中的水份不致隨意流失。飲食、年齡、宿疾等因素致衛陽衰弱，譬如烏云蔽日則水寒冰凍，泉眼冰封而壅塞成積。因此，津液的輸布、排泄離不開衛氣的溫煦、推動，衛氣又依附于津液循行腸道。

1. 3津液化營潤腸道

津液上乘奉心化赤為血，《靈樞邪客篇》“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”，血由營中的津液化生而成，故“營”作為血液在脈管中運行狀態的一種描述［3］。絡脈是臟腑與組織器官聯系的橋梁和樞紐，灌注臟腑組織形體官竅、溝通表里上下的通道。現代醫學關于血管的研究表明，“脈絡”與微循環相關，它既基于實際的血管存在，又超越了具體的血管形態。通過神經活性物質、激素、免疫因子等形成一個信息網絡系統，調節機體的功能活動［4］。《靈樞·熱論》“陽明者，十二經脈之長也”，營血盛，通過相互交錯、廣泛分布于腸道組織間形成的脈絡系統布散于組織間隙，潤澤腸道。因此，炎癥性腸病、盆腔放療等因素爍腐營陰，尤如烈日炎炎則沃野焦灼，溪澗斷流，旱來塵生而濁聚成積。而脈外之津液可從絡脈彌散于脈內，脈內之血可從絡脈滲于脈外，即微環境中組織液與血漿通過毛細血管的滲透性實現物質與能量的交換，相互補充，則營血與津液充足，絡脈流利，腸道潤澤有力，糟粕順利排出。

2“營衛失和”與癌前病變

2. 1“衛不諧營”與炎癥性腸病

營衛的循行常“陰陽相隨，外內相貫”。營衛以一種動態平衡的方式維持陽消陰長的生理狀態。外邪侵襲，衛氣當先奮氣抗邪，浮越于外，夜間衛氣不能入于營分；或衛滯于內，營不能隨衛行于外。衛受邪所迫，不能攜營一起運動，此乃衛不諧營，氣不行水，脈內津液失其推動、溫煦，反停聚于局部，或為濁液或為痰飲。《仁齋直指方》“夫痰者，津液之異名”，痰濕作為津液異常代謝形成的病理產物。津液運行失常，繼而營血粘滯不行，代謝產物堆積于細胞間質內，局部缺血、缺氧引發炎癥［5］。腸道菌群可抵御病原體的入侵，達到防御的作用，此為“衛”的部分科學內涵。衛氣不足，機體“防御屏障”減弱，不能驅四川中醫邪外出，打亂腸道菌群的平衡，促使Treg、MDSC、M2型巨噬細胞的數量及功能變化，進而干預負性免疫調控抑制免疫反應，促進炎癥發生［6］。大腸癌的發生與炎癥性腸病(克羅恩病、潰瘍性結腸炎)具有一定的相關性，即與局部的持續性炎癥有關［7］。慢性生長因子，對機體組織的上皮細胞和周圍基質成分造成持續性的損傷和破壞，引發上皮細胞的轉化，甚至癌變。

2. 2“營衛郁閉”與腸道腺瘤“息肉”

最早來源于《靈樞·水脹》，中云:“腸覃何如?岐伯曰:寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得營，因其所系，瘕而內著，惡氣乃氣，息肉乃生…久則離歲，按之則堅，推之則移……”而腺瘤性息肉發病率高達70%，究其之本，多述先天不足，脾胃虛弱，后因氣滯、濕熱、痰濁、瘀血膠著而成［8］。營衛相抱，是氣雖分陰陽實為一，共同維持津血于脈絡的運行。衛于血脈之內外，與營氣相偕而行，周運全身。而《壽世保元》“血榮氣衛，常相流通”，脈絡作為氣血流通之道，營衛于其末端“交會生化”，進行氣血津液的相互轉換［9］。衛不偕營，營衛交會生化失常，“營衛不通，血凝不流”，以致營衛郁閉。衛陽于外熏蒸腸道，不僅無力氣化營陰中的寒濕之邪，反耗傷津液；營陰內寒濕粘滯，壅塞不通，阻礙津液運行，進而停留于機體某處，阻滯腸道脈絡、損傷絡體。津液的生成與輸布失常，腸道失潤，腑實內結，腑氣不通。營衛不通，陽明主“闔”的功能失常，絡脈瘀阻、壅塞，并進一步損傷脈絡，加重腸道自身的營衛不通，導致絡脈病變的惡性循環，痰、瘀蘊結不解，化毒為害，從而形成由壅到塞的病理轉變過程，無形之體進而化為有形之體，“陽化氣，陰成形”，“陰精垃圾”絡息成積［10］，即所謂腸覃之類。

3“營衛逆亂”與結直腸癌

營衛逆亂是營衛的“邪化”的過程。營衛分離，營陰失去衛陽的氣化、溫煦成為純陰無陽的“營邪”，至陰至寒，衛陽失去營陰的滋養成為純陽無陰的“衛邪”，至熱至烈［11］。熾熱的“衛邪”充斥三焦，熏灼脈絡，蒸耗津液，迫血妄行，出現燥屎不下、血便。陰冷的“營邪”，壅塞脈絡，郁而化熱，熱蒸肉腐，則赤白膿血便等。故芍藥湯中重用芍藥、當歸行血和營，木香、檳榔行氣導滯等治療濕熱痢疾，營為血身，衛為氣體，此乃調和營衛之法，正如劉河間云“行氣則后重自除，調血則便膿愈”［12］。此時營衛非助津液運行，反異生痰、濕、瘀，外邪趁虛而入，同氣相求，寒濕一類陰冷之邪趨于“營邪”，燥火一類熾熱之邪趨于“衛邪”，進一步加重營衛“邪變”，毒邪借營衛之體，聚集于機體某處變生癌腫。劉嘉湘教授以“扶正治癌”論治腫瘤，以扶正來調和陰陽氣血的虧損，顧護衛氣，避免再次受邪或邪氣進一步變生；辨證祛邪，清除痰、瘀、濕等，恢復脈絡的流利，營血運行有道，才有望使體質回歸到陰陽平衡，達到“帶瘤延年”或“祛瘤存人”的目的［13］。

4“寒濕入營”與結直腸癌侵襲轉移

“大腸主津”的功能異常，腸道潤澤失度，或秘或瀉，氣血津液運行失常，生痰生濕，“濕邪致病，最易傷陽”，進一步加重腫瘤溫化不足、氣化無力的狀態，寒濕夾雜，纏綿難祛。“初為氣結在經，久則絡傷入血”，日久寒濕侵及血絡，營血凝滯，形成“寒濕入營”之況［14］。腫瘤細胞以糖酵解作為主要的產能方式，以此為腫瘤細胞快速的提供ATP、大分子物質，滿足快速增長的腫瘤細胞所需的物質與能量［15］。因此，大量物質與能量被腫瘤細胞消耗，機體攝取不足，暗耗氣血，正氣復傷，機體由熱向寒轉變，可見機體疼痛、消瘦及四肢厥冷等，這與“寒濕入營”的病機相契。“陽化氣”不足，“陰成形”的寒凝收引能力太過，無形的垃圾附于有形之體傷無力祛除，不停的消耗氣血以維持其生長。正如地之草木雖望甘霖以養，但若大雨滂沱，連旬不晴，亦傷草木之根。癌毒日益強盛，正氣虧耗，無力抗邪，癌毒隨脈絡、經脈流注，“最虛之處，便是邪客之地”，形成遠發轉移病灶［16］。

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