回腸膀胱術與輸尿管皮膚造口術治療老年膀胱癌的療效比較

文章發(fā)表于：《現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志》

作者:汪賽、梁朝朝、施浩強、周駿、楊誠、王建忠、邰勝（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

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【摘要】

目的：比較回腸膀胱術與輸尿管皮膚造口術治療老年膀胱癌的臨床療效。

方法：回顧性分析2012年2月至2017年６月于我院行膀胱癌根治術治療的老年膀胱癌患者112例的臨床資料，其中行回腸膀胱術６5例、行輸尿管皮膚造口術47例。比較兩組的圍手術期情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及生存情況。

結(jié)果：輸尿管皮膚造口術組的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間和術后腸梗阻發(fā)生率等指標均優(yōu)于回腸膀胱術組（Ｐ＜0.05），但術后尿路梗阻發(fā)生率高（Ｐ＜0.05）。兩組患者術后無進展生存期、總生存期相當（Ｐ＞0.05）。

結(jié)論：回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術是常見的尿流改道方式，均可用于老年膀胱癌患者，可根據(jù)患者自身狀況和意愿，以及兩種術式的優(yōu)劣來選擇應用。

【關鍵詞】老年；膀胱癌；回腸膀胱術；輸尿管皮膚造口術；

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重影響著人類的健康。隨著物質(zhì)生活水平的提高和人口的老齡化，老年人膀胱癌的發(fā)病率及死亡率也隨著年齡的增長而增加［1－2］。根治性膀胱切除術是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的標準術式，此外，有些高級別Ｔ1期腫瘤，多發(fā)、復發(fā)的高級別腫瘤和膀胱非尿路上皮癌等也可行根治性膀胱切除［3］。全膀胱切除術后尿流改道方式有多種，目前尚無統(tǒng)一標準［4－5］，回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術是老年膀胱癌患者常用的尿流改道方式。本文回顧性分析了2012年2月至2017年６月我院收治的膀胱根治性切除術后行回腸膀胱術或輸尿管皮膚造口術的老年膀胱癌患者112例的臨床資料，對這兩種尿流改道方式進行了對比分析。現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

2012年2月至2017年６月于我院行膀胱根治性切除＋回腸膀胱術或輸尿管皮膚造口術的老年膀胱癌患者112例納入研究。納入標準：①年齡≥６5歲；②術前病理為膀胱惡性腫瘤；③行膀胱根治性切除術，尿流改道方式為回腸膀胱術或輸尿管皮膚造口術；④無遠處轉(zhuǎn)移，心肺功能可耐受手術。112例中行回腸膀胱術６5例、行輸尿管皮膚造口術47例；男100例、女12例，年齡６5～８６歲，中位年齡72歲；初發(fā)６９例、復發(fā)43例；合并高血壓24例、糖尿病7例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ＡＳＡ）分級：1級９例、2級71例、3級31例、4級1例。術后病理類型：尿路上皮癌10６例、鱗癌4例、腺癌2例。病理Ｔ分期：Ｔａ期８例、Ｔ1期24例、Ｔ2期2６例、Ｔ3期41例、Ｔ4期13例；淋巴結(jié)陽性者14例。臨床分期：0ａ期８例、Ⅰ期24例、Ⅱ期25例、Ⅲ期37例、Ⅳ期1８例。

二、手術方法

1.回腸膀胱術組：（腹腔鏡）取臍下緣2ｃｍ 切口，建立人工氣腹，后置入10ｍｍＴｒｏｃａｒ建立腹腔鏡通道，在臍下3～4ｃｍ 腹直肌外側(cè)緣、髂前上棘內(nèi)上方分別放置4枚Ｔｒｏｃａｒ；（開放）取腹部正中切口，自臍至恥骨上。行根治性膀胱切除術，并予以淋巴結(jié)清掃。之后，在回腸末端距回盲部約10ｃｍ 游離15～20ｃｍ 回腸，保留血液供應，將回腸斷端于游離腸袢上方作端端吻合，恢復其連續(xù)性，并關閉切開的腸系膜。回腸膀胱用稀釋碘伏＋甲硝唑沖洗，近端封閉。將左側(cè)輸尿管自腹膜后拖至右側(cè)，縱行剪開部分管壁，插入Ｆ7輸尿管支架管并用4－0可吸收線固定，距回腸膀胱近端5ｃｍ戳孔后用4－0可吸收線吻合左側(cè)輸尿管于此，在其遠端約2ｃｍ同法吻合右側(cè)輸尿管。放入回腸膀胱引流管并用4－0可吸收線固定至末端回腸膀胱壁，于臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1／3處做一直徑約3ｃｍ圓形切口，十字切開該處的腱膜和肌肉，將回腸膀胱遠端拉出腹壁約5ｃｍ，2－0可吸收線縫合至周圍皮膚使之呈乳頭外翻狀，凡士林覆蓋乳頭，妥善固定雙側(cè)單Ｊ管及回腸膀胱引流管，佩帶集尿袋。

2.輸尿管皮膚造口術組：根治性膀胱切除及淋巴結(jié)清掃操作步驟同上。之后，將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜戳孔移至右側(cè)，在臍與恥骨連線中上1／3處腹直肌外側(cè)緣做一切口，將雙側(cè)輸尿管經(jīng)此切口遷出，末端并腔，外翻成乳頭狀與皮膚環(huán)形縫合，雙側(cè)輸尿管留置Ｆ7輸尿管支架各1根。

三、觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、術中術后輸血的比例、術后腸道恢復時間、術后住院時間和術后并發(fā)癥等。并對兩組患者術后無進展生存期（ＰＦＳ）、總生存期（ＯＳ）進行比較。

四、統(tǒng)計學方法

應用ＳＰＳＳ 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間定量資料符合正態(tài)分布時，以均值±標準差表示，采用ｔ檢驗；不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗。等級變量采用秩和檢驗；定性資料用卡方檢驗。生存分析采用Ｋａｌｐａｎ－Ｍｅｉｅｒ方法，通過ＬｏｇＲａｎｋ檢驗進行比較。Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、ＢＭＩ、ＡＳＡ 分級、術前血紅蛋白、術前白蛋白和術前肌酐等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05）。見表1。

二、兩組患者圍手術期相關情況比較

輸尿管皮膚造口術組的手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間等指標均優(yōu)于回腸膀胱術組，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜0.05）。見表2。

三、兩組患者術后并發(fā)癥比較

回腸膀胱術組術后腸梗阻的發(fā)生率較輸尿管皮膚造口術組高，術后尿路梗阻的發(fā)生率較輸尿管皮膚造口術組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Ｐ ＜0.05）。見表3。

四、兩組患者術后隨訪結(jié)果比較

術后隨訪10～74個月，兩組患者的ＰＦＳ、ＯＳ比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05）。見圖1。

討論

膀胱癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，我國人口結(jié)構(gòu)的老齡化導致更多老年人罹患膀胱癌，進而需要根治性手術治療。膀胱根治性切除術及淋巴結(jié)清掃是治療膀胱癌的重要方式，尤其適用于肌層浸潤性膀胱癌。此外，膀胱腫瘤具有多發(fā)、復發(fā)的特點，對于多發(fā)、復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌、高級別Ｔ1期腫瘤也可行根治性膀胱切除術。在我國，６4.1％的肌層浸潤性膀胱癌和5.９％的非肌層浸潤性膀胱癌行膀胱根治性切除術［６］。

膀胱根治性切除術后尿流改道方式有多種，常見的有回腸膀胱術、輸尿管皮膚造口術和原位新膀胱術。原位新膀胱術對患者自身要求比較高，需尿道切緣陰性、尿道無梗阻且外括約肌功能良好等，術后并發(fā)癥包括尿失禁、排尿困難及吻合口狹窄等［7］。老年患者由于生理機能儲備低下，合并基礎疾病較多，臨床上多盡可能選擇手術創(chuàng)傷較小、術后并發(fā)癥少的手術方式。回腸膀胱術是一種經(jīng)典、安全有效的術式，Ｓｉｄｄｉｑｕｉ等［８］認為其可作為老年患者全膀胱切除術后標準的尿流改道方式。輸尿管皮膚造口術手術時間相對較短、且對腸道功能影響小，適用于一般狀況較差、預期壽命短、伴有腸道疾病的患者，也是老年患者常用的手術方式［９］。Ｌｏｎｇｏ等［10］對70例行回腸膀胱術或輸尿管皮膚造口術的老年膀胱癌患者進行了比較，后者在手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間和術后住院時間方面均具有優(yōu)勢，且輸尿管皮膚造口術圍手術期并發(fā)癥、術后早期并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究中，兩組老年患者的年齡、ＡＳＡ分級、臨床分期等無明顯差異，這可能與部分分期晚、情況差的患者選擇保守治療有關。輸尿管皮膚造口術與回腸膀胱術相比，手術時間短、術中出血量少、術后腸道功能恢復時間短，體現(xiàn)了輸尿管皮膚造口術的優(yōu)勢。術后隨訪，兩組的術后ＰＦＳ、ＯＳ無明顯差異，可能的原因是兩組患者在臨床分期、年齡上無明顯差別，而腫瘤的分期是影響預后的主要因素，進一步表明兩種尿流改道方式對患者的預后無明顯影響。

在術后并發(fā)癥方面，年齡、ＡＳＡ 分級和尿流改道方式是術后有無并發(fā)癥的危險因素，并發(fā)癥以腸梗阻、泌尿系感染為主［11－12］。Ｚａｋａｒｉａ等［13］認為，術后有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的多少直接影響患者術后的生存率。此外，老年患者術后９0ｄ內(nèi)死亡率隨著年齡的增長而增加，８0歲以上老年患者術后９0ｄ內(nèi)死亡率可達14.８％［14］。本研究中，主要術后并發(fā)癥是尿路感染、腸梗阻和輸尿管狹窄。尿路感染在回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術中的發(fā)生率分別為12.3％23.4％，差異無統(tǒng)計學意義。Ｃｌｉｆｆｏｒｄ等［15］對1133例膀胱癌根治術患者進行了分析，術后尿路感染是常見并發(fā)癥，發(fā)生率為11％，其發(fā)生與查爾森合并癥指數(shù)評分有關，而與尿流改道類型無關。通過預防性使用抗生素，可降低術后30ｄ內(nèi)尿路感染、膿毒癥的發(fā)生率［1６］。

腸道相關并發(fā)癥以腸梗阻為主，回腸膀胱術因涉及腸道的離斷與吻合，術后腸梗阻發(fā)生率為1６.９％，而輸尿管皮膚造口術后腸梗阻發(fā)生率為4.3％，兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義。吳亞蒙等［17］分析了膀胱根治性切除及尿流改道術后腸梗阻的原因，認為年齡、ＢＭＩ和腹部手術史是腸梗阻發(fā)生的危險因素。而孟一森等［1８］認為術后腸梗阻的發(fā)生除年齡、ＢＭＩ之外，還與尿流改道方式、盆腔淋巴結(jié)清掃有關。本研究也表明不同的尿流改道方式，術后腸梗阻的發(fā)生率是有差異的，輸尿管皮膚造口術腸梗阻發(fā)生率低。

尿流改道術后尿路梗阻是另一常見并發(fā)癥，可導致上尿路形態(tài)功能發(fā)生改變。本研究中，輸尿管皮膚造口術中的支架管根據(jù)患者術后情況決定是否長期留置，若造口穩(wěn)定無回縮、無腎積水等，半年之后可以考慮拔除，并定期復查。與回腸膀胱術相比，輸尿管皮膚造口術的尿路梗阻發(fā)生率較高，與術后輸尿管乳頭回縮、造口疤痕及過度肥胖有關。Ｈｕａｎｇ等［1９］對兩種輸尿管皮膚造口術進行了比較，結(jié)果表明單側(cè)輸尿管皮膚造口與雙側(cè)相比，兩組術后并發(fā)癥相似，但單側(cè)輸尿管皮膚造口術后的生活質(zhì)量更高，差異具有統(tǒng)計學意義。Ｌｉｕ等［20］對輸尿管皮膚造口術進行了改良，與傳統(tǒng)輸尿管皮膚造口術和回腸通道術相比，改良輸尿管皮膚造口術在術中操作、術后并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于其他兩組。本研究中，回腸膀胱術術后尿路梗阻是由于輸尿管回腸吻合口良性狹窄引起，故術者應具備良好的吻合技術，精細操作，充分保留腸管、輸尿管血供。Ｒｉｃｈａｒｄｓ等［21］認為尿流改道術后輸尿管良性狹窄與術后漏尿、并發(fā)癥的Ｃｌａｖｉｅｎ－Ｄｉｎｄｏ評分大于Ⅱ級有關，而與遠端輸尿管切除長度無關。對于出現(xiàn)尿路梗阻癥狀的患者，需積極進行干預，單純的狹窄可通過狹窄部位切開、留置輸尿管支架來處理。合并有繼發(fā)腎結(jié)石者，可行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術同期處理。若患者尿路梗阻情況嚴重、腎功能差，必要時可行腎穿刺造瘺等處理，最大程度保護患者腎功能。

總之，回腸膀胱術和輸尿管皮膚造口術是老年患者膀胱癌根治術后常用的尿流改道方法，后者在圍手術期相關指標中更具有優(yōu)勢，術后并發(fā)癥方面兩種改道方式各有優(yōu)劣。在臨床工作中，應根據(jù)患者自身狀況、意愿，以及兩種術式的優(yōu)劣綜合考慮。此外，本研究為單中心回顧性研究、病例數(shù)量有限，有一定局限性，還需更多病例及隨訪數(shù)據(jù)研究以得到更為準確的結(jié)論。

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