兒童腸造口回納術 96 例圍手術期集束化護理體會

文章發表于：《健康前沿》

作者：謝舒婷（廣西壯族自治區婦幼保健院 ）

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【摘要】

目的：總結兒童腸造口回納術 96 例圍手術期護理經驗。

方法：對本組 96 例腸造口回納術患兒圍手術期進行集束化護理，包括細致的術前評估與準備、全面的術后生命體征監測、管道護理、營養支持、預防并發癥等。

結果：96 例患兒行腸造口回納術后順利進行，恢復良好，未出現相關并發癥。

結論：兒童腸造口回納術圍手術期的集束化護理，保證了腸造瘺口的順利閉合，降低了術后并發癥，促進患兒康復，縮短了住院時間， 提高住院滿意率。

【關鍵詞】兒童腸造口回納術；圍手術期；護理；

腸造口術是臨床小兒外科搶救腸道急腹癥和嚴重腸道畸形患兒的有效手段，是將小腸或結腸放在腹壁［1］，做成暫時性人工肛門，術后需經 3～6 個月再行造口還納術以恢復腸道排便和吸收功能。它是兩次以上腹部手術，也是一種確定性手術。如確定性手術失敗，給患兒、家長帶來更大痛苦和負擔［2］。因此， 做好兒童腸造口回納術圍手術期管理尤其重要，圍手術期集束化護理包括術前全面評估與準備，注重腸道準備和造口周圍皮膚護理，以降低造口還納術后發生切口感染的風險，術后包括動態的生命體征監測與觀察，注重肛周皮膚護理，避免失禁性皮炎的發生，對每個病例實行專案管理，確保將腸造瘺口順利閉合，避免出現并發癥，恢復正常排便方式。現將我科 2017年 1 月～2018 年 1 月住院的 96 例腸造口回納術患兒在圍手術期進行集束化護理的體會進行總結，報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料

腸造口回納術96例患兒中，男85例，女41例；年齡0～1歲， 平均6個月。行臨時性造口術的原發疾病分別為56例新生兒壞死性小腸結腸炎，5例先天性巨結腸，25例先天性腸閉鎖，26例先天性肛門直腸畸形，8例胎糞性腹膜炎。其他疾病22例。

1.2 結果  

腸造口回納術為污染手術，極易導致患兒出現多種并發癥，如切口感染、切口脂肪液化、吻合口狹窄、吻合口瘺、回納后再次造口等嚴重并發癥，降低患兒生活質量，影響治療效果，本組患兒實施集束化護理干預后，順利完成腸造口回納術，術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，護理效果佳。

2 方法

2.1術前護理

2.1.1術前詳細了解患兒病史：術前了解患兒病史，協助醫生收集臨床資料，進行手術時間的選擇。協助完成患兒身體狀況的評估，重要臟器功能的檢查，如心、肺、肝、腎、腦等； 經直腸進行鋇劑灌腸造影來觀察造口遠端的腸道是否通暢、有無狹窄，為手術方式、范圍提供依據。

2.1.2術前評估家屬的心理狀態予支持：兒童腸造口術大多為急診手術患兒，大多數家長對手術效果、術后并發癥及恢復、遠期生活質量過度擔憂，表現出高度緊張、恐懼、擔心、焦慮、自責等不安心理。護理措施：（1）醫護人員熱情、主動接待，介紹患同種疾病已行腸造瘺回納術患兒的家屬之間互相認識，增加內心的共鳴，情感的支持；（2）借鑒成功案例，向家屬講解將腸造口關閉后即可恢復正常排便方式，鼓勵家屬建立一種積極的心態，投入到患兒的護理過程中；（3）術前針對患兒實際情況，結合以往病例手術效果、逐步向家屬講解疾病知識、治療方案、術前準備、手術方式、麻醉特點及預期等效果。

2.1.3術前飲食及腸道準備：進易消化、少渣食物，富含高蛋白、高熱量、高維生素食物。術前5～7天，常規遠端腸管每天根據醫囑給予藥物腸道內保留，通常選擇注入甲硝唑、思密達，對消化道內的病毒、細菌及其產生的毒素有固定、抑制作用，對腸壁黏膜有覆蓋保護能力，起到控制腸道感染、消除炎癥、修復潰瘍。清潔灌腸注意觀察腸管是否通暢、灌腸液排出時間。術前1日晚及手術日晨作近端及遠端腸管灌冼，排出、清除糞便及腸內積氣。術前3 天流質飲食，以提高灌腸的清潔度， 由于腸造口回納術是重度污染手術，故術前應作充分的腸道準備，以免術中腸內容物污染腹腔及切口污染［3］。術前禁食8 小時、禁水4 小時；術前遵醫囑予胃腸減壓、補液；術前置胃管作胃腸減壓，防止術中及術后嘔吐引起窒息，補液預防禁食時間過長引起的脫水熱。

2.1.4術前曠置腸管的管理：行雙腔造口和單腔造口時伴隨曠置腸管的存在，術后腸道內容物經腸造口排出，無腸內容物通過而且空置的腸管即為曠置腸管。傳統觀點［4］認為，腸管在曠置期間因無腸道內容物進入，沒有糞便污染，減少了感染的機會，有利于受損腸壁黏膜的修復，故一般采取“靜息”管理。近來對曠置腸管的管理日趨重視，劉海峰等［4］發現嬰幼兒行腸造口回納術時，曠置腸管均存在不同程度的廢用性萎縮和腸炎癥狀，曠置腸管的病理性改變將會影響到腸造口回納術的手術效果，除術中腸管吻合困難外，還可導致吻合口狹窄［5］， 腸功能恢復慢，故應重視對曠置腸管的護理干預。在腸造口患兒預行腸造口回納術前5～7天，我們遵醫囑給予曠置腸管藥物保留灌腸，以達到清除曠置腸管特定細菌、改善腸壁營養狀況、促進腸管運動的目的，并對插管深度、灌腸途徑、藥物保留時間、患兒灌腸耐受狀況等進行觀察記錄。

2.1.5術前評估造口周圍皮膚：腸造口周圍皮膚狀況好壞是造口回納術的一個重要條件，不可忽視。患兒入院后全面評估造口周圍皮膚有無過敏性皮炎、糞水性皮炎等問題，確保造口周圍皮膚完整、清潔，降低術后出現切口感染的概率，此外， 手術當天術前用溫水擦洗造口周圍皮膚，保持其皮膚清潔干燥， 仔細做好手術區域的皮膚準備。

2.2術后護理

2.2.1術后患兒交接流程及病情觀察：術后回病房后，責任護士與手術室護士詳細交接患兒信息、麻醉方式、手術名稱、術中輸血輸液、用藥、術后留置管道等情況，查看病歷，聽取麻醉醫生補充交班。未完全清醒者取平臥位、頭偏向一側，及時清除口鼻腔內分泌物，以防窒息或吸入性肺炎；全麻清醒血壓平穩者逐漸取半臥位，既利于呼吸和引流，又減輕切口張力， 從而減輕切口疼痛。密切觀察患者的體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓及尿量等生命體征，觀察切口敷料情況，及時做好護理記錄。

2.2.2營養支持：禁食期間按醫囑予胃腸外營養，腸功能恢復后可撥除胃管，指導患兒家屬逐慚給予患兒流質、半流質軟食，且進易消化、高營養食物，行腸造口還納術后早期，由于患兒肛門反射和排便功能尚未完全恢復，加上遠端腸管曠置 3 個月以上，期間未給予生理性刺激、治療性干預，會出現不同程度的廢用性萎縮及炎癥性改變，表現為腸壁缺乏短鏈脂肪酸且腸內環境發生改變，菌群失調，使某些特定細菌過度繁殖； 導致曠置腸管出現點片狀糜爛潰瘍和炎性息肉樣改變，臨床常見造口回納后患兒易發生患者腹瀉、大便難以控制排便次數較多等癥狀。注意監測患兒的水、電解質和酸堿平衡情況，根據結果及時調整。

2.2.3肛周皮膚護理：造口回納早期，肛門反射和排便功能尚未完全恢復，排便次數多，肛周皮膚經常處于潮濕狀態，易出現失禁性皮炎。本組 96 例患兒出現重度 2 例，中度 3 例，實施綜合護理干預后，效果良好，指導患兒家屬在患兒每次在大便后用溫水清洗干凈肛周皮膚并用干凈軟布擦拭干，隨后應用電吹風暖風吹干（以手背試溫度適宜，風量柔和為宜），出風口距離患兒臀部 25-30cm，均勻吹患兒臀部，每次吹風時間5-10min，注意避免患兒臀部燙傷，保證安全。吹干后均勻涂上美寶濕潤燒傷膏約 1mm 厚度，藥涂抹范圍大于受損面積周邊外1cm，每 4-6h 換 1 次藥，操作時動作輕柔，涂勻后再用電吹風吹 5-10min，使藥膏逐漸滲入創面，暴露期間注意保暖，防止受涼。遵醫囑給予口服止瀉劑或調解腸道菌群的藥物，以減少排便次數或改變大便性狀。同時，根據 5 例患兒年齡進行相應的飲食指導，最終恢復良好。

2.2.4并發癥的觀察：進食后注意觀察有無腹痛、腹脹，治療及各項護理操作盡量集中進行，避免哭鬧，影響傷口愈合， 甚至發生傷口裂開。保持傷口敷料清潔干燥，如有污染，及時更換。特別注意觀察患兒有無發熱、切口紅腫和引流情況等， 及時發現切口感染、吻合口漏、腸梗阻、切口裂開等并發癥， 及時報告醫生協助處理。

3 結論

兒童腸造瘺是小兒外科常見的治療方法，主要是在患兒腹壁上做人為開口，將部分腸管提升到腹壁上，在腹壁上進行縫扎，從而改變糞便排泄通道。兒童“ 造口” 多為暫時性，本組病例所采用集束化護理結果表明，圍手術期做好細致的術前評估與準備、全面動態的術后生命體征監測、管道護理、營養支持、肛周皮膚護理、并發癥預防等措施促進了腸造口回納術術后患兒康復。綜上所述，集束化護理在兒童腸造口回納術中有著較好的臨床效果，能降低患兒并發癥發生率，提升其護理滿意度，值得進行深入研究和推廣。

【參考文獻】

[1]梁鄭斌．小兒腸造瘺術后主要并發癥防治[J]．醫學理論與實踐，2002，15（5）：518-519．

[2]李鳳. 小兒腸造瘺瘺口閉合術手術時機選擇及圍術期護理[J]. 中國現代藥物應用，2009，3（21）：161-162.

[3]許東波，闕長榕.小腸造口還納術的臨床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：127-130.

[4]王果，李振東．小兒肛腸外科學［M］．鄭州：中原農民出版社，1999：587-593.

[5]劉海峰，許敬，趙玉霞，等．小兒曠置結腸炎的臨床及內鏡特點[J]．中華小兒外科雜志，2006，27（5）：241-243.