分期論治潰瘍性結腸炎

文章發表于：《世界最新醫學信息文摘》

任翔宇 、武燕燕 、任順平 （山西中醫學院附屬醫院）

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【摘要】

潰瘍性結腸炎 (UC) 為消化科常見疑難病，是一主要累及結直腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，和克羅恩病并稱為炎癥性腸病 (IBD)[1]。臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等。隨著生活水平的提高，飲食結構、生活方式和環境的改變，以及醫學診斷手段的日新月異，我國 UC 的檢出率呈逐年增高。任順平教授從事臨床、科研 30 余年 , 在臨床中積累了豐富的經驗 , 并善于運用“三結合”療法治療潰瘍性結腸炎，取得滿意療效。

【關鍵詞】分期論治；潰瘍性結腸炎；外治法；經驗

引言

中醫學并沒有“潰瘍性結腸炎”病名，根據癥狀可歸屬“痢疾”范疇。痢疾病名首見于宋代嚴用和《濟生方·痢疾論治》：“胃者 , 脾之腑也。飲食失宜 , 勞役過度 , 致脾胃不充 ,大腸虛弱 , 而風寒暑濕之邪 , 乘虛而入 , 發為痢疾。”因其病程較長，亦可稱之為“久痢”。

任順平教授根據中醫學理論，結合 30 余年治療 UC 的臨床經驗，通過對潰瘍性結腸炎的病因、病機分析，針對活動期UC 提出從“瘍”論治，創新性的提出“三結合”治療潰瘍性結腸炎的理論，在辨病與辯證結合治療基礎上，將整體與局部、內治與外治相結合，充分發揮多靶點、多層次、全方位的中醫特色與優勢。對于緩解期 UC 采取益氣健脾活血化瘀之法， 為本病的治療探索出一條行之有效的治療方法。

從“瘍”論治活動期 UC，就是把中醫治療瘡瘍的理論運用到內科疾病的診療中去，在遣方用藥時，提倡內外治法同時進行，再內調理氣血，在外除瘡愈瘍，內外治法聯合并用， 臨床上療效非常顯著。

1. 中醫內治法

清代醫家顧世澄提出“瘡瘍雖曰外證，必先受于內，然后發于外”。治療潰瘍性結腸炎，不管控制活動期的炎癥反應還是緩解期的長期維持緩解，中藥的治療上都有著巨大的潛力和廣闊的前景。任順平教授根據 UC 病機濕熱阻滯、氣虛血瘀、脾虛濕阻及脾腎陽虛而采用清熱燥濕、益氣活血、健脾利濕及溫補脾腎等治法。并且高度概括 UC 活動期為“濕熱瘀毒為主，正虛為輔”，而緩解期 UC 為“氣虛為主，瘀血濕阻為輔”。在診斷及治療上，辯證分期論治，各期側重不同。清腸化濕兼顧補益正氣；益氣化瘀不忘清化濕邪。

(1)活動期 UC：常表現為濕熱瘀毒壅盛，明代薛雪在《濕熱論》中有關濕熱的概括：“濕與熱合，如油裹面，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合， 其病重而速。”濕熱之邪一旦結合以后勢必影響氣機的升降出入，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，血液運行受阻， 瘀阻脈絡，導致濕、熱、瘀三者相互搏結為瘀毒。治宜清腸化濕解毒為大法。任順平教授認為外感六淫之邪中（風、寒、暑、火），任何一種邪氣侵襲人體皆易施治，但如與濕邪相合， 甚為棘手麻煩。因濕邪為陰邪，其性重濁粘滯，無論是風濕、寒濕，抑或是濕熱、暑濕，濕邪貫穿疾病始終，倘若濕邪得去，風寒暑熱諸邪無所依附，邪氣隨之消退。故在活動期 UC 時首辨濕熱，立足三焦，結合舌脈，使濕邪分消治之。代表方劑： 三仁湯合芍藥湯等加味。

(2)緩解期 UC：常表現為氣虛血瘀濕阻，UC 初期，濕熱中阻，瘀毒互結，郁而化熱，熱久釀為毒邪，終耗正氣。《黃帝內經》亦有“壯火食氣，壯火散氣”。《醫林改錯·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊”。因氣為血帥，氣行則血行，疾病日久正氣損耗，氣虛無力推動血行，血液瘀阻腸絡，故有“久病必瘀”之論。治療當以健脾化濕，益氣化瘀為主。代表方劑：參苓白術散加補陽還五湯化裁。現代醫學有研究稱， 緩解期 UC 患者，腸黏膜及黏膜下的血管內形成了微血栓 , 進而導致血液不能正常運行，并且潰破腸壁周邊細小血管存在微血栓附著，大劑量的運用低分子肝素和丹參制劑， 能有效緩解其癥狀。顯而易見，健脾化濕益氣化瘀之法與之相類似 [2]。

2. 中醫外治法

中醫在治療 UC 的外治法中主要也最有療效的是保留灌腸。中醫治病講究整體觀念及辯證論證，中藥的口服也因時因地因人變化調整，所以好多醫家在中醫外治法治療 UC 時， 提出保留灌腸也要做到“辨證施灌”，臨床上隨之出現于中醫內治法對應的灌腸方劑，包括芍藥湯、白頭翁湯、理中湯、參苓白術散及痛瀉要方、少腹逐瘀湯等等數不勝數。但任順平教授通過在臨床中反復實驗研究，結合諸多 UC 患者腸鏡下的黏膜表現，認為中醫外治法治療 UC 的“辨證施灌”并不能簡單地等同中醫內治法治療 UC 的“辨證施治”。在保留灌腸時，應遵循“對癥施灌”的原則，即從中醫外治“瘍”的理論對癥治療活動期的潰瘍性結腸炎。任順平教授潛心研究中醫外治法相關古籍醫理，結合自身治療 UC 經驗總結，自制“腸樂一號”灌腸劑，方中具體藥物多為中藥外用藥，青黛能清熱解毒、涼血斂瘡止血；爐甘石甘、平，有解毒收濕斂瘡， 外用能吸收創面分泌物，有收斂消炎以及促進創面愈合的功效；赤石脂甘、澀、溫，具有收濕斂瘡生肌功效，西醫藥理學亦證實其有吸附消化道內細菌毒素物質以及減少對腸道黏膜的刺激；白芨苦、甘、澀，寒，有收斂止血，消腫生肌作用，《本草匯言》記載此藥質極黏膩，性極收澀，潰破可托，死肌可去， 膿血可潔，有托舊生新之用；血竭甘、咸，平，活血止痛、化瘀斂瘡、止血生肌，水煎醇沉液可抑制血小板聚集，防止血栓的形成；枯礬為白礬經煅制后所得，其性酸澀，寒，善收濕止血、澀腸止瀉；海螵蛸甘咸，平，甘能補益，咸又入腎，性收斂；紫珠苦澀，涼，收斂固澀、涼血止血、清熱解毒。現代研究其可促進局部血管收縮，縮短凝血時間并可抑制纖溶系統。全方配伍嚴謹，相輔相成，病機確切，共奏化濕斂瘡生肌、清熱解毒排膿、活血化瘀通絡，使大腸局部濕熱得清，出血得止，潰瘍得愈。

3.醫案舉隅

蘇某，男，50 歲。2017 年 2 月 16 日初診。患者 3 年前確診“潰瘍性結腸炎”，于當地醫院治療后癥狀好轉出院，后遵醫囑口服美沙拉秦緩釋顆粒 4g/ 日，進入緩解期自行調整藥物用量為美沙拉秦緩釋顆粒 2g/ 日，2017 年后因飲食不節后復發出現腹瀉、便血伴有黏液，于本院內窺鏡室行結直腸鏡檢查示：距肛門約 8cm 以下直腸粘膜見彌漫性充血水腫，多發潰瘍及散在點狀糜爛。活檢示：黏膜急性炎、慢性炎。診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型、直腸型、活動期中度）。現癥見：腹瀉伴黏液膿血便，脘腹痞悶不舒，肛門灼熱，里急后重，身困體倦，面色晦暗不潔，小便短赤，舌紅苔黃厚膩，脈濡細數。

病例分析：患者有 UC 病史 3 年，結合患者目前癥狀體征及結腸鏡檢查，西醫診斷明確為潰瘍性結腸炎（慢性復發型、直腸型、活動期中度）。中醫學認為 UC 發病多與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調、七情內傷、飲食不潔或不節，以及臟腑功能失調等因素有關，主要病理因素為濕邪，疾病初起以實證為主而見濕熱內蘊之候，久則傷脾及腎，經絡受阻。其病機多屬本虛標實、虛實夾雜之證 , 但以本虛為主 , 活動期以標實為主。正如《醫宗必讀》：“瀉皆成于土濕，濕本于脾虛，倉凜得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉甚”。中醫四診合參， 中醫辨證為大腸濕熱蘊結，氣血失和，治當清熱利濕，調和氣血。任順平教授運用“三結合”療法，予以三仁湯合芍藥湯化裁，配合我科灌腸制劑“腸樂一號”。囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激，避免情志因素。一周后，腹瀉及黏液便較前好轉， 仍有便血，時有里急后重感，肛門部稍灼熱，整體辯證考慮大腸仍有濕熱之邪滯留，局部對癥灌腸，原方 14 劑后癥狀緩解。進入緩解期后，任主任結合潰瘍性結腸炎的發病機理、臨床表現以及先前治療中風病的經驗，認為 UC 病情纏綿難愈，終致脾氣虧虛 , 脾胃為后天之本，氣血生化乏源 , 則脾氣虛 , 后全身之氣亦虛 , 氣為血之帥，氣虛無力推動血行而致血瘀 , 從而形成瘀血病理因素 [3]。古人亦有“久病必虛”、“久病必瘀”之說，故調整治療策略，給予“健脾化濕，益氣化瘀”之劑， 參苓白術散合補陽還五湯加減以維持緩解，防其復發，隨訪 1 年未見復發。

4. 結語

截至目前為止，醫學界仍未明確闡述潰瘍性結腸炎的發病機制，考慮 UC 的發病可能與免疫、遺傳、感染、飲食、環境及精神心理應激因素等相關，西醫治療主要以 5- 氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質激素（潑尼松、氫化可的松等）、免疫抑制劑（硫唑嘌呤、硫嘌呤等）、益生菌制劑等為主，這些藥物對 UC 的緩解雖有一定療效，尚且不能有效控制 UC 發作、特別在維持緩解、預防復發方面療效不夠理想。UC 作為一種炎癥性腸疾病，病位雖不在體表，但因其與中醫外科“瘍”在病因、發病機理及癥狀表現相類似，任順平教授創新性地提出 “三結合”法治療 UC，借用中醫外治法治療內科病，“從瘍論治活動期 UC”，在臨床上取得滿意療效。同時在治療緩解期 UC 時的“從瘀論治緩解期 UC”為臨床也提供新的思路。

【參考文獻】

[1]張聲生, 沈洪, 等. 潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見(2017). 中華中醫藥雜志 ,2017,32(8):3585-3589.

[2]霍紅 , 李艷梅 , 王燦 , 等 . 低分子肝素治療潰瘍性結腸炎高凝狀態的效果 [J]. 廣東醫學 ,2014,35(14):2209-2210.

[3]任順平 . 李濟春應用益氣化瘀法治療中風病的經驗 [J]. 中國醫學學報，2000,15(3):77-79.