造口旁疝的診治現狀及展望

文章發表于：《中華疝和腹壁外科雜志》

作者：朱樂樂（徐州醫科大學研究生學院）、王飛通 、劉星 、劉斌 （徐州醫科大學附屬醫院）

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【摘要】  

造口旁疝是永久性腸造口術后最常見的并發癥之一，是臨近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種。其發病率很高，且隨著腸造口術的時間延長而增加。大部分造口旁疝患者是無癥狀的， 經保守治療效果顯著，但一些患者因出現難以忍受的腹痛、造口裝置的側漏、造口周圍皮膚的刺激及腹部膨隆引起的美容問題等需要接受手術治療。手術修補方式主要包括 3 種：傳統縫合修補術、造口移位術及補片修補術。對于有高危險因素的患者，預置補片成為具有較高經濟效益的選擇。在此就該病的相關危險因素、診斷及治療方面的國內外研究進展進行總結論述。

【關鍵詞】 造口旁疝； 疝修補術； 診斷； 治療

造口旁疝是永久性腸造口術（包括結腸造口術、回腸造口術等）后最常見的一種并發癥之一。其發病率隨著腸造口術的時間延長而增加，絕大部分是在腸造口術后的 2 年內發生[1]，但疝發生的可能性可延長至造口術后 20 年[2]。大部分造口旁疝患者是無癥狀的，或有輕微的腹部不適，這些患者經保守治療效果顯著。一些患者因出現難以忍受的腹痛、造口裝置的側漏、造口周圍皮膚的刺激及腹部膨隆引起的美容問題等需要接受手術治療。在過去的二十年里，隨著新型修補網片的發展及腹腔鏡手術的開展，造口旁疝的手術修補有了很大的突破。近些年，對于有高風險發生造口旁疝的患者， 在造口術時預防性應用補片來降低造口旁疝的發生成為外科醫師研究的熱點。

一、定義、分類及發病率

造口旁疝是臨近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種，是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起。造口旁疝的發生率很高，其中結腸造口術后發生造口旁疝的概率在 3%～48%[3]，回腸造口術后的發病率在 0～ 30%[4]，且大部分發生在造口術后的 2 年內。多家報道的發生率差異很大，這可能與造口旁疝尚沒有一個普遍公認的定義、分類有關，也與隨訪時間及診斷方式的不同有關。Goligher 等[5]認為隨著患者隨訪時間的增加，造口旁疝的發生是不可避免的。

造口旁疝的分類方法有很多，2013 年歐洲疝學會引進了一種新的造口旁疝分類方法[6]，其目的在于：（1）有利于不同研究機構研究結果的比較；（2）完善 EuraHS  數據庫（European Registry of Abdominal Wall Hernias）。他們相信如果這種分類方法被人們接受和應用，未來造口旁疝的治療指南有望發展。這種分類方法基于造口旁疝缺損的大小及有無相伴的切口疝（concomitant incisional hernia，cIH），見表 1。

二、危險因素

造口旁疝發生的危險因素分成兩部分。（1）患者相關因素：高齡[1,7]、女性、肥胖[8-9]、糖皮質激素的使用、營養不良、慢性便秘、心血管系統疾病、呼吸系統疾病[8]、糖尿病、腫瘤、存在其他腹壁疝[1]等。其中高齡、肥胖（體質量指數＞25 kg/m2）、女性被認為是引起造口旁疝的獨立危險因素[10]。一項包含 782 例患者、術后隨訪 10 年的回顧性研究表明，造口旁疝更容易發生于高齡患者，特別是年齡大于 60 歲的患者[11-12]。原因可能是當患者年齡增加時，腹壁肌肉厚度及力量減弱，而腹壁皮下脂肪厚度增加，使腹壁不足以保護腸造口形成的腹壁缺損。與男性相比，女性的腹壁肌肉更加薄， 皮下脂肪更加厚，這種生理上的差異使得女性更容易發生造口旁疝[13]。肥胖被定義為體質量指數超過 25 kg/m2，是被公認的引起切口疝與造口旁疝的危險因素，肥胖患者的腰圍增加[14]，且更容易切口感染[15]。（2）手術相關因素：造口的類型、造口的位置、造口孔徑大小等。如前所述，結腸造口術后發生造口旁疝的概率大于回腸造口[3]。Sjodahl 等[16]報道經腹直肌造口較腹直肌旁造口具有更小的發生造口旁疝的概率（3%  比 22%）。而 Hardt 等[17]研究認為兩種造口技術對于造口旁疝及造口脫垂發生， 差異無統計學意義。Goligher[18]與Sames[19]分別于 1958 年首次報道腹膜外造口， 之后大量的研究證明，腹膜外造口可更大程度上減小造口旁疝的發生。Hotouras 等[20]建議造口孔徑≤25 mm 可在一定程度上減少造口旁疝的發生。

三、診斷與手術指征

造口旁疝的診斷依靠患者的臨床表現、查體及影像學診斷。主要臨床表現包括可逆性或可縮小性的腹部包塊、疼痛不適及造口裝置側漏等。腹部包塊的形成是由于腹壓增加時，腹腔內容物由造口旁周圍的薄弱缺損區膨出引起；疼痛不適是由于腹壁牽扯引起，少數嚴重疼痛者則可能由腸梗阻，進而出現嵌頓或絞窄導致；造口裝置的側漏是因為腹部膨隆引起造口裝置與造口之間封閉不嚴引起，可導致造口周圍皮炎的發生。造口旁疝的查體同其他切口疝，表現為站立位或 Valsalva 運動時腹壁的異常膨出，觸診可摸到缺損的筋膜。通過臨床表現和查體可診斷大部分造口旁疝，而對于尚無或僅有輕微臨床表現，或腹壁缺損較小、皮下脂肪較厚， 觸診無法探及缺損區時，則需要 CT 或超聲來檢查。CT 可以發現較小的疝，并判斷疝環的大小、疝內容物的種類，被歐洲疝學會推薦為造口旁疝的首選輔助檢查[6]。

目前，造口旁疝的手術治療指征及時機缺乏統一的認識。許多學者認為對于無臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀的患者，應避免手術干預，行保守治療癥狀就能緩解，但這些患者仍需要嚴密的隨訪觀察。對于有嚴重并發癥的患者，如難以忍受的慢性腹痛、造口周圍皮炎、造口裝置維護困難、頻發腸梗阻進而出現嵌頓或絞窄、或其他嚴重影響生活質量及增加患者花費的并發癥，則需要外科手術的干預。

四、治療方案

大部分的造口旁疝患者是沒有臨床癥狀的，對于其中有輕微癥狀的患者應首先采用保守治療，如特制造口腹帶、皮膚保護密封膠等，常規的傷口造口護理可改善患者的生活質量并減少造口周圍皮炎的發生，但研究發現只有 13%的造口患者在出院后能進行規范的傷口造口護理[21]。約 30%造口旁疝患者因為嚴重的并發癥而需要外科手術修補[22]。外科手術修補方式主要包括 3 種：傳統縫合修補術、造口移位術及補片修補術。其中后者因補片放置腹壁層次的不同又分為 3 類：Onlay 法、Sublay 法和腹腔內補片修補法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），IPOM 法又分為 Keyhole 術式、Sugarbaker 術式和 Sandwich 術式等。也有學者將造口旁疝修補方式分為開放修補術、腹腔鏡修補術及兩者相結合的修補方式。

（一）傳統縫合修補術

傳統縫合修補術是早期修補造口旁疝的一種手術方式， 其方法是直接開放下用可吸收或不可吸收縫線縫合肌肉筋膜來關閉腹部缺損區。雖然這種術式簡單方便，且早期沒有并發癥，但是遠期有較高的復發率 10%～76%[4]。現該術式已被大部分醫生放棄，僅用于腹壁缺損較小、有強烈反對放置補片意愿的患者。

（二）造口移位術

造口移位術也是過去造口旁疝手術修補的一種，相對于縫合修補術，其具有較小的復發率。Rubin 等[4]研究證實造口移位術與傳統縫合修補術的復發率相比較小（33%  比 76%），但手術過程復雜，原造口位置及新造口位置均有再發生疝的可能。如果造口被移位，新造口的位置應在在原造口位置中線的對側，以降低新造口發生造口旁疝的概率[23]，這無疑增加了手術難度。綜合以上因素，造口移位術已很少有外科醫師開展。

（三）補片修補術

造口旁疝的補片修補術由Rosin 和Bonardi 于1977 年第一次報道[24]，之后，術后復發率小、手術創傷小使補片修補術成為造口旁疝最具優勢的一種手術方式。根據材料的不同，補片分為 2 種，人工合成補片及生物補片。最早用于造口旁疝修補的補片是聚丙烯補片，但是由于聚丙烯補片易引起腹腔臟器粘連，使再手術困難[25]；侵蝕腸管，導致腸漏發生[26]；污染區域抗感染能力相對較弱引起補片感染；補片皺縮引起腸腔狹窄、皮膚竇道形成，致使聚丙烯補片不能用于腹膜內的修補。ePTFE 是一種可用于腹膜內修補的人工合成補片，與腹腔臟器粘連輕，材質柔軟，不宜引起腸漏的發生。但由于成纖維細胞及巨噬細胞不易滲透進補片，導致ePTFE 補片抗感染相對較弱、組織嵌合時間延長。因此后來又出現既能防止腹腔臟器粘連又有利于組織嵌合生長的補片，如 DualMesh、ePTFE 材料的單層雙面產品等。生物補片是一種可用于污染/感染區域的可吸收補片，具有較強的抗感染能力。另外，最近研究發現與人工合成材料相比，生物補片并沒有增加相應的并發癥，也沒有增加復發[27]。而Peppas 等[28]研究發現生物補片修補更容易發生血腫和傷口裂開，且生物補片的價格相對昂貴。

1. 開放式修補術：包括 Onlay 法、Sublay 法和 IPOM 法。Onlay 法是將補片置于皮下與腹壁肌肉之間，分離粘連， 切除疝囊，縫合關閉，然后根據造口腸管的直徑選擇合適的有孔的補片，套入腸袢，并縫合固定補片。此法操作簡單， 創面小，但補片置于皮下，患者異物感明顯，且疝復發的概率大于后兩者。Sublay 法的操作同Onlay 法，只是將補片置于腹膜前間隙，此法患者不適感減少，但分離創面大。IPOM 法是利用防粘連的補片將其置于腹膜內，分為Keyhole 術式、Sugarbaker 術式和 Sandwich 術式等，但防粘連材料抗感染能力較差，一旦發生感染，需要將補片取出。因此腹膜內放置補片更推薦用于腹腔鏡手術，用以減少補片感染的發生。

2. 腹腔鏡修補術：腹腔鏡疝修補術的出現源于其相應的優勢：創傷小、視野清晰、發現并存的其他腹壁疝及可在無菌條件下操作，且與開放修補術相比在術后復發及補片相關并發癥上并沒有明顯差異。主要分為 3 種方式：Keyhole 術式、Sugarbaker 術式和Sandwich 術式。（1）Keyhole 術式。需要一種中間帶孔的補片，用于環套造口腸袢。這就需要外科醫生合理選擇孔徑的大小，孔徑過小會導致造口腸袢狹窄，孔徑過大則會導致疝的復發。大量的臨床隨機對照試驗表明，Keyhole 法較后兩種腹腔鏡修補方法具有更高的復發率[29-30]。（2）Sugarbaker 術式。該術式是腹腔鏡下分離粘連， 回納疝內容物，然后使用 1 張大的補片覆蓋疝環及腸管。補片至少超過疝環邊緣 3～5 cm，造口腸管潛行于腹膜與補片之間的隧道中，從疝囊缺損一側的補片邊緣進入腹腔，應用腹腔內固定技術將補片周圍及腸管兩側的補片固定于腹壁上。該術式操作簡單，補片無須裁剪，不必分離造口腸管周圍的粘連，因此減少了分離過程腸管破裂的風險。但最重要的是預防隧道中腸管的狹窄及腸管從補片一側進入腹腔時所形成的成角。因此該術式用于造口腸管與腹壁難以分離或腸管與腹壁交角小于 45°時。（3）Sandwich 術式。是集前兩種術式于一身的一種修補方法，即在 Keyhole 術式補片的下面用Sugarbaker 法固定一張更大的補片。大量研究證實， 除 Keyhole 術式外，應用腹腔鏡修補造口旁疝微創優勢明顯，且在預防復發及補片感染方面具有與開放修補術相同的效果，但尚不能完全取代開放術式[31]。

 3. 結合開放造口重建的腹腔鏡修補術：該術式在國內首先由復旦大學附屬華山醫院姚琪遠團隊開展報道[321,外國亦有大量學者報道[33]。手術結合了開腹與腹腔鏡的優勢,分為4步: (1)腹腔鏡下分離粘連，還納疝內容物，游離造口腸管近皮下。(2)開放下不可吸收線縫合腹壁缺損( 即疝環)，置入特殊防粘連補片，可吸收線固定腸管與腹壁筋膜。(3)腔鏡下將補片固定于腹壁上。(4)退出腔鏡，切除疝囊、冗長腸管，重做造口。該術式較全腔鏡修補相比彌補了腹腔鏡下不能縫合疝環的缺點;切除了疝囊，消滅了死腔;切除了冗長的腸管，重置造口，使腸管重新達到直接順暢的狀態。因此與全腔鏡修補相比降低了感染及疝復發的風險。但國內外報道均基于小樣本的隨機病例對照研究，尚需大規模的隨機病例對照來證實其優勢效果。

（四）預置補片修補

鑒于造口旁疝的高發病率及補片修補的高效性，國內外一些學者開始嘗試在初期建立腸造口的同時預置防粘連補片， 尤其是對于那些需要永久造口且具有高危險因素的患者[34-35]。該手術首先由Bayer 等于 1979 年實施，1983 年報道。所研究的 43 例患者隨訪 4 年均未復發。另有大量學者研究證明預置補片是安全有效的，且沒有增加感染及造口相關并發癥的風險[36]。但至今尚沒有相應的指南指導哪些造口患者適合并且從預置補片中獲益更大。隨著人工合成材料的進步， 近年出現了一些專門用于預置修補的補片，如 Stomaplasty Ring（KoringTM）補片等，許多學者研究發現這種補片在保證降低復發、感染的同時，可以很大程度上減少手術的時間[37-38]。

五、結論和展望

目前隨著直腸癌患者生存年限的增加，永久性造口患者發生造口旁疝的概率也隨之增加。高齡、肥胖（體質量指數＞25  kg/m2）、女性等是造口旁疝發生的獨立危險因素。對于那些由造口旁疝引起嚴重臨床癥狀、生活質量下降、造口護理花費增大的患者，手術成為唯一解決方案。由于高復發率的原因，縫合修補術與造口移位術已被絕大部分外科醫師棄用，而補片修補成為造口旁疝修補的金標準。就降低復發率而言，開腹修補術與腹腔鏡修補術有相同的效果。但腹腔鏡因其微創優勢，成為外科醫生的首選。兩者的結合術式具有更大的優勢，但尚需大規模臨床試驗驗證。現今市場上出現的補片種類繁多，哪種補片更有效尚無統一的定論。生物補片價格昂貴，被限于在污染區域使用。對于有高危險因素的患者，預置補片成為具有較高經濟效益的選擇。未來隨著材料技術的進步，造口旁疝的修補方式也會隨之改變。目前， 在新型分類的基礎上，尚需要一個統一的臨床診療指南指導外科醫師進行手術。

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