結直腸癌的中醫(yī)治療

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作者：嚴景（湖北省潛江市中醫(yī)醫(yī)院）

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【摘要】

結直腸癌已成為臨床常見病，全世界每年新發(fā)病例 94 萬，每年有近 50 萬人死于結直腸癌 [1] ；中國結直腸癌發(fā)病率為 20.10/10 萬，居惡性腫瘤發(fā)病率的第 3 位 [2]，2008 年上海市該病已升至惡性腫瘤的第 2 位 [3]。目前國內結直腸癌的治療仍以手術為主，但術后局部復發(fā)率較高，5 年存活率始終徘徊在 50% 左右。近年來，隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及多學科綜合治療理念，中醫(yī)學在防治結直腸癌方面顯示出了獨特的優(yōu)勢。本文就中醫(yī)藥在該疾病治療中的作用，提高患者對手術的耐受性，減輕放化療的不良反應，提高患者生存質量等方面作一綜述。

【關鍵詞】結直腸癌；抗癌；中醫(yī)治療；

1 結直腸癌發(fā)病機制

根據其臨床表現，應屬于“臟毒”、“腸蕈”、“下血”、“滯下”、“鎖肛痔”等范疇。古代醫(yī)家對結直長癌病因病機的認識主要有飲食因素、起居不節(jié)、感受外邪、先天因素、情志因素等幾個方面。現代醫(yī)學家參合前人認識和臨床經驗，發(fā)展了結直腸癌的病因病機理論：主要包括氣滯學說、血瘀學說、熱毒學說、濕聚學說、正虛學說五個方面。病變機理是機體陰陽失調，正氣虛弱。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標，脾虛、腎虧、正氣不足乃病之本，二者互為因果，由虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛。如施志明認為大腸癌發(fā)病不外乎內因和外因，外因為寒邪客于腸道 . 飲食不節(jié)，內因為情志失暢、腸胃損傷。機體外因失調、正氣不足、脾胃虛弱，復因感受外邪、憂郁抑郁、飲食不節(jié)， 導致脾胃失和，濕濁內生，郁而化熱，濕熱下注浸淫腸道， 氣機阻滯，血運不暢，瘀讀內停，痰、濕、瘀、毒互結，日久形成此病。

2 結直腸癌的證型

目前結直腸癌的中醫(yī)辯證分型尚無統一標準。王曉戎 [6]等通過中國生物醫(yī)學數據庫、中國期刊全文數據庫及中科技 期刊數據庫檢索 1994 年 1 月至 2008 年 10 月期間涉及大腸癌 / 結直腸癌中文證候文獻，建立結直腸癌中文證候文獻數據庫，對結直腸癌中醫(yī)證型分布和辯證依據進行描述統計分析。通過規(guī)范化整理，將大腸癌中醫(yī)證候整理為 14 個證型，其中出現頻率較高的 6 個證型為：濕熱蘊結型、氣血兩虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、瘀毒阻滯型、寒濕困脾型；劉靜 [7]、鄭君 [8] 等經統計分析后認為結直腸癌本虛責之于臟腑，以脾胃虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，標實則以肝胃不和、腸道濕熱為主。辯證分型與分期有一定的相關性。

吳繼萍等根據血清腫瘤標志物—腫瘤特異性生長因子〔TSGF〕治療前后的變化探討其在結直腸癌中醫(yī)辯證分型中的意義及價值，結果發(fā)現 TSGF 在治療前后與中醫(yī)辯證分型癥狀的改善呈正相關，同時顯示腫瘤標志物在脾虛濕阻型中呈較高表達。賈小強 [10] 等探討結直腸癌中醫(yī)辯證分型與腫瘤浸潤轉移之間的相關性，發(fā)現氣血瘀滯型和肝腎陰虛型 在分型中占的比例較大，且較其他證型分化程度差，浸潤程度深，轉移率較高，分期較晚 ；虛證較實證腫瘤浸潤程度深，臨床分期偏晚；辨證分型與分期顯著相關。陳黎麗 [11]等將 436 例患者分為濕熱蘊結 、瘀毒內阻、氣血兩虛、脾腎陽虛 、肝腎陰虛 5 種證型，結果顯示中分化腺癌以脾腎陽虛型最多 152/222（68.5%）；低分化腺癌以肝腎陰虛型最多 32/92（34.8%）; 乳頭狀腺癌及粘液腺癌均以氣血兩虛型所占最高，分別為 14/32（43.8 %）、50/70（71.4% ）；從病理分期看，DukesA 期以濕熱蘊結型最多36/54（66.7%）,Dukes B 期 以 氣 血 兩 虛 型 最 多 78/116（67.24%），Dukes  C 和 Dukes D 期患者均以脾腎陽虛型所占最高，分別為 132/210（62.86%）、26/56（46.43%）， 由此指出，大腸癌隨著病程的進展，實證向虛證轉化，正虛逐漸加重，病邪由淺入深， 虛證由氣血兩虛向陰虛、陽虛發(fā)展。

3 中藥抗癌治療

胡志敏教授指出結直腸癌屬本虛標實，早期多為濕熱、瘀毒偏盛，治以祛邪為主 ；晚期則脾腎陰陽氣血俱虛，治當以扶正固本為主，治療上采用清熱利濕、健脾益氣、解毒散結，常用藥物有藤梨根、紅藤 、茯苓、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英等 ；郭勇教授將結直腸癌分為脾虛濕阻、氣陰虧虛、濕熱蘊結、陰虛內熱四型， 并且指出濕熱證是結直腸癌的重要臨床證型，清熱化濕是大腸癌的重要治則，常用四君子湯合三根湯（藤梨根、虎杖根、水楊梅根），以四君子湯健脾補虛，三根湯清熱解毒。曹洋 [14] 結合臟腑辯證江結直腸癌分為 4 型，濕熱蘊結型：治宜清熱利濕， 解毒散結，予白頭翁湯加減 ；瘀毒內阻型 ：治宜活血祛瘀， 解毒散結，予膈下逐瘀湯加減；脾腎虧虛型：治宜健脾補腎， 益氣活血，予理中丸合四神丸加減 ；氣血兩虛型 ：治宜補氣養(yǎng)血，扶正固本，予八珍湯加減。

結直腸癌術后，配合中藥辨證施治可以明顯減少復發(fā)， 提高患者生存質量。錢垠 [15] 等研究健脾中藥對結直腸癌術后復發(fā)轉移的干預作用，治療組采用健脾方辯證加減 ：黃芪 30g， 黨參 30g， 炒白術 15g, 茯苓 15g, 甘草 6g， 熟薏苡仁 30g，陳皮 6g，于術后即開始服用，觀察 1、2、3 年復發(fā)轉移發(fā)生率及復發(fā)轉移時間，結果顯示服用健脾中藥后明顯能降低 2 年的復發(fā)轉移率 。關佳慧 [16] 探討Ⅱ、Ⅲ期結直腸癌在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上長期應用中醫(yī)綜合治療減少復發(fā)轉移的臨床價值，222 例患者均行西醫(yī)常規(guī)治療（根治術、化療術和 / 或放療，按照 NCCN 臨床指導進行），按患者是否加用中醫(yī)綜合治療（辨證論治湯劑 +1 種中成藥大于 1 年的治療）分為 2 組，結果中西醫(yī)結合治療組 2、3 、4、5 年的復發(fā)轉移率明顯 低于未加中藥組，說明中醫(yī)藥干預可減少腫瘤的復發(fā)轉移，具有較大的臨床價值。

目前很多治療大腸癌療效確切的中草藥，已制成中成藥或提取其有效成分制成靜脈制劑，極大方便了臨床使用。康萊特注射液（LIT）是我國自行開發(fā)研制的二類抗腫瘤中藥，它是從薏苡仁中提取天然有效抗癌活性物質薏苡仁油制成的可供靜、動脈直接大劑量輸注的新型脂肪乳劑。KLT 已廣泛應用于肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、胰腺癌、胃癌等惡性腫瘤，并取得了滿意的療效。王越華等 [17] 對晚期結、直腸癌患者在化療基礎上加用 KLT，結果顯示化療后外周血 NK 細胞活性明顯提高，血漿 TNF-a 和 IL-1β 含量明顯降低，表現 KLT 能阻止惡病質的發(fā)生，減少惡病質對機體的影響，提高患者對化療的耐受性。華蟾素注射液

（Cinobufsgin Injection）是中華大蟾蜍皮經加工制成的水溶性制劑，具有良好的抗腫瘤作用。黃景玉等 [18] 采用華蟾素注射液聯合希羅達治療晚期消化道惡性腫瘤，治療組有效率為 53.3%，疼痛緩解率為 63.3%，均高于對照組 ；且患者生活質量明顯改善。康艾注射液是由黃芪 、人參、苦參素等多味中草藥制成的靜脈注射液。臨床證實其具有提高機體免疫力、增強化療療效，減輕化療引起的不良反應，改善機體微循環(huán) ，減輕腫瘤患者疼痛等作用，還能顯著提高腫瘤患者生活質量 [19]。段志軍 [20] 采用康艾注射液結合化療治療直腸癌，研究顯示康艾注射液與化療聯合應用治療直腸癌療效顯著，并能降低化療對免疫系統功能、血液系統、胃腸道的影響及毒副反應，促進術后恢復，延長生存期。

4 術后并發(fā)癥的治療

結直腸癌術后常見的并發(fā)癥有胃腸功能恢復障礙，如炎性腸梗阻、直腸前切除后頑固性腹瀉、便秘以及肛門失禁等。楊志新 [21] 采用補中益氣湯合葛根治療直腸癌保肛術后頑固性腹瀉，以補中益氣湯加大劑量葛根為基本方配合臨證加減，藥用黨參 25g，炙甘草 10g, 白術 10g, 黃芪 20g，當歸 15g, 陳皮 10g，升麻 10g，柴胡 10g, 葛根 30g，配合隨癥加減，煎水內服。邱劍鋒等 [22] 觀察加味大承氣湯對直腸術后胃腸功能恢復的影響，治療組采用禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)（TPN）、應用抗生素、維持水電解質和酸堿平衡等常規(guī)處理后服用加味大承氣湯，治療組發(fā)現患者第 1 次出現腸鳴音及第 1 次排氣、排便時間明顯縮短。肖艷 [23] 采用自擬益氣固澀湯加減治療結直腸癌術后腹瀉，藥物組成包括黃芪 20g，黨參 10g，郁金 12g，制柴胡 9g，炙升麻 9g, 炒白術 12g，黃芩 9g，當歸 10g，赤石脂 15g，禹余糧 15g, 陳皮 9g, 炙甘草 15g，焦三仙各 15g，煎水內服，優(yōu)于對照組蒙脫石散。馬云龍等 [24] 采用清熱止瘍湯坐浴治療低位直腸癌術后吻合口炎，藥物組成 ：黃柏 60g，苦參 30g，紫花地丁 60g， 蒲公英 60g, 制乳沒（ 各）30g， 五倍子 15g， 蓮房 30g，槐花 15g，地榆 15g，大黃 25g，蛇床子 15g，防風15g，取藥汁 2000ml，每日分兩次坐浴。六學良等 [25] 用補中益氣湯佐以清熱解毒治療低位直腸癌前切除術后盆腔積液，方用黨參 30g，黃芪 30g，野菊花 15g，炙升麻 15g，柴胡 15g， 當歸 15g， 陳皮 15g， 金銀花 15g， 紫花地丁 15g， 赤芍 15g，甘草 6g，有效率達 65.45%。

5 降低放化療毒副反應

劉素琴 [26] 觀察中藥活血通絡方預防奧沙利鉑化療引起的神經毒性反應，治療組在常規(guī)護理的基礎上采用活血通絡方（桂枝、黃芪、丹參、桃仁、紅花、當歸、川芎、雞血藤、白芍、莪術） 手、足浸泡， 各浸泡 30min，1 次 / 日，7 次一療程，結果治療組 50% 未發(fā)現神經毒性反應，明顯優(yōu)于對照組（18%）。賴義勤等 [27] 觀察健脾益腎中藥對奧沙利鉑慢性神經毒性的預防作用，治療組在奧沙利鉑化療前 2d 開始加用健脾益腎中藥（黃芪 15g，黨參 15g，茯苓 12g，白術 9g, 山藥 30g, 枸杞 15g，山茱萸 9g，牛膝 15g，當歸 3g， 白芍 15g，女貞子 15g，甘草 6g，）煎劑，口服 1 次 / 日，連用 10 天，結果在完成第 6 周期化療后，治療組神經毒性發(fā)生率為 18.5% 明顯低于對照組（50）。李天偉 [28] 采用扶正祛毒湯配合化療治療大腸術后，治療組采用扶正祛毒湯（太子參、黃芪、茯苓、白術、生地、當歸、川芎、山藥、夏枯草、海藻、全蝎、蜈蚣、半邊蓮、甘草）結合 FORFOX4 方案化療，結果治療組體力狀況評分明顯高于對照組，且治療組復發(fā)、轉移情況及用藥毒副反應均明顯降低。張青等 [29] 觀察固本消瘤膠囊聯合 FOLFOX4 化療方案治療晚期大腸癌， 固本消瘤膠囊由冬蟲夏草、靈芝、淫羊藿、浙貝母、西洋參、生薏苡仁、水蛭、全蝎、龍葵等藥材組成， 為首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內制劑， 治療組 1 年生存率、生活質量評分等明顯優(yōu)于對照組，指出固本消瘤膠囊可明顯提高腫瘤穩(wěn)定率以及晚期大腸癌患者的 1 年生存率 ；可以改善患者的血液高凝狀態(tài)，尤其對纖維蛋白原、D- 二聚體有較好的改善作用 ；并能提高患者的細胞免疫功能。徐永強[30] 觀察參附注射液對晚期結直腸癌患者化療前后白細胞、紅細胞、血小板及淋巴細胞亞群的影響，結果示參附注射液在化療過程中。對患者的白細胞、紅細胞、血小板具有一定的穩(wěn)定作用。李建昌 [31] 等觀察中醫(yī)扶正培本治療對結直腸癌新輔助化療患者細胞免疫功能的影響，治療組 CD3、CD4、NK 細胞下降幅度明顯小于對照組（P <0.05），扶正固本法可明顯改善新輔助化療后結直腸癌患者細胞免疫功能。劉靜等 [32] 對健脾中藥對結直腸癌患者化療后不良反應的改善作用進行系統評價，收集化療聯合健脾中藥與單純化療比較的隨機對照試驗，對納入的 6 個隨機對照試驗進行 Meta 分析，結果顯示化療與健脾中藥聯用可能降低結直腸癌患者化療的輕中度不良反應，如胞降低、惡心嘔吐等， 但緩解化療藥物神經毒性作用有限。

【結論】

綜上所述，中醫(yī)藥治療結直腸癌，在提高患者生存率、改善生活質量、減輕放化療的毒副作用、抗腫瘤復發(fā)與轉移等方面都顯示出其優(yōu)勢所在。但就目前來看，研究領域也存在一些問題。首先在結直腸癌證候研究方面，缺乏嚴格遵守循證醫(yī)學原則，對結直腸癌常見癥候及其分布、演變規(guī)律的研究客觀性不足，難以形成統一認識 ；再次目前手術切除以及術后的放化療仍是結直腸癌治療的主要手段， 故研究方面主要集中在配合西醫(yī)治療方面，而單純中醫(yī)藥為主治療的研究較少，不利于體現中醫(yī)的辯證施治原則 ； 評價療效體系不完善，忽視了中藥的療效特色，也有部分研究選用自己擬定的療效標準，使其可信度和可推廣性受到限制。因此。需要開展更多大樣本、多中心、隨機對照研究，加強結直腸癌中醫(yī)辯證的客觀化、標準化，并以中醫(yī)基礎研究為根本，篩選出更多更為有效的抗癌復方制劑， 相信中醫(yī)藥治療結直腸癌一定會得到更為廣闊的發(fā)展。

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