經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles)是治療直腸癌最常見的手術(shù)方式，該手術(shù)需進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口。我科將2012年4月~2013年4月120例行該手術(shù)病人的護(hù)理要點(diǎn)，即術(shù)前采取各種措施進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，充分做好腸道準(zhǔn)備和訪視；術(shù)后注意生命體征的觀察，尤其是對造瘺口的護(hù)理，對病人進(jìn)行造瘺口護(hù)理知識的宣教,加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等,手術(shù)均獲得成功，術(shù)后恢復(fù)順利,未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥。病人離院時(shí),均能自行更換人工肛門袋。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；造瘺口；護(hù)理；并發(fā)癥

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有上升趨勢，其中50%~60%的病人需要做永久性結(jié)腸造口。一旦確診,病人在心理上會產(chǎn)生不同程度的壓力，尤其是做結(jié)腸造口術(shù)的病人，很容易導(dǎo)致情緒低落，喪失與疾病作斗爭的信心，影響治療和護(hù)理工作的順利進(jìn)行。因此,做好圍術(shù)期的護(hù)理尤為重要。

1 臨床資料

本組為2012年4月外科收治的低位直腸癌病人60例，其中男32例，女28例，年齡42歲~78歲，平均63歲，均施行經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles)。手術(shù)均獲得成功，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥，病人離院時(shí)均能自行更換人工肛門袋。

2 護(hù)理體會

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 生理過程突然改變是心理阻礙的中心環(huán)節(jié)。直腸癌病人主要表現(xiàn)在①對癌癥及腸改道手術(shù)心理上難以接受；②術(shù)后長期換大便袋,給自身或其他人帶來不適；③對術(shù)后造口護(hù)理沒有信心；④對術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)及飲食規(guī)律的變化不易接受。因此,應(yīng)準(zhǔn)確掌握病人的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)。準(zhǔn)確告訴病人所患疾病以及當(dāng)前的診治進(jìn)展，告知根治性治療復(fù)發(fā)率低，消除病人的疑慮；介紹成功的手術(shù)病例，增強(qiáng)病人的信心，必要時(shí)請成功病例對其進(jìn)行現(xiàn)身說法，介紹經(jīng)驗(yàn)和體會；向病人詳細(xì)說明術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)，消除病人術(shù)后護(hù)理的擔(dān)憂；向家屬詳細(xì)說明病人心理狀態(tài)和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，尋求家屬心理和經(jīng)濟(jì)上的支持。

2.1.2腸道準(zhǔn)備 清潔腸道是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，清除腸腔內(nèi)積糞，使腸腔空虛，最大限度的降低腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒性，有助于術(shù)后吻合口的愈合和減少術(shù)后感染。術(shù)前1周進(jìn)少渣飲食，術(shù)前3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，每天4次或5次，目的是減少糞便。術(shù)前3d口服甲硝唑、慶大霉素等，抑制腸道菌群預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前3d口服緩瀉劑，如番瀉葉等。術(shù)前l(fā)d給予靜脈補(bǔ)液，采用清潔灌腸或全腸道清洗，如20%甘露醇500 ml+10%葡萄糖500 ml口服。對年邁體弱、心腎功能障礙和腸梗阻者不可選用全腸道清洗。手術(shù)當(dāng)天早上插胃管行胃腸減壓。

2.1.3 術(shù)前訪視 手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)到病房訪視病人及家屬，引導(dǎo)病人使其正確認(rèn)識疾病，對手術(shù)方式有充分的思想準(zhǔn)備，介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式及醫(yī)生的技術(shù)，幫助其樹立信心，解除思想負(fù)擔(dān)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后早期除了要觀察低血壓，還要注意血壓升高的問題。尤其老年人多合并心血管疾病，血壓升高可引起創(chuàng)面出血、心律失常，甚至發(fā)生腦血管意外。觀察尿量可以間接反映血容量的變化。

2.2.2保持管道通暢 ①腹腔血漿管：應(yīng)妥善固定引流管并保持通暢，防止受壓扭曲、堵塞、脫落，觀察引流液的顏色、質(zhì)和量。囑病人不得將引流袋放于高于傷口的位置，防止引流液倒造成感染，及時(shí)清潔引流管周圍皮膚，定期更換引流袋。②胃管：保持其通暢,進(jìn)行有效的負(fù)壓吸引，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)和量。③尿管：保持尿管通暢，每天2次清洗尿道口和會陰部，夾閉尿管，定時(shí)開放引流,記錄尿量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)膿尿、血尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.2.3造口早期觀察及護(hù)理 術(shù)后3 d觀察造口血液供應(yīng)情況。若造口部位黏膜顏色紅潤、富有光澤，表示血液供應(yīng)良好，暗紅色也屬于正常；若造口部位黏膜呈暗紫色或黑色，則說明造口腸管血液供應(yīng)有障礙，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系；若造口部位黏膜蒼白可能提示有貧血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.4造口開放的護(hù)理 造口一般于術(shù)后3 d開放。指導(dǎo)病人盡可能左側(cè)臥位，用紗布蘸清水擦拭造瘺口周圍皮膚，選擇大小適宜的造口袋，開始時(shí)大便較稀薄，最好用粘貼式一次性人工肛門袋，按照造口的形狀和大小修剪造口袋底盤,袋口向下，造口袋對準(zhǔn)造口蓋緊，周圍于皮膚平貼好，不留皺褶。對于造口周圍皮膚不平、造口袋不易粘貼者，可選用防漏膏或防漏條。造瘺口少量出血是正常的，但要保持其皮膚完好無損或不受刺激；造瘺口出血過多，應(yīng)該立即向醫(yī)生報(bào)告。用溫水清洗皮膚,只有在皮膚粘有糞便硬結(jié)時(shí),才能使用肥皂。瘺口周圍皮膚發(fā)紅，要查找原因，為預(yù)防皮膚腐蝕，常規(guī)于每次換袋時(shí)圍繞造瘺口或隔離膜上環(huán)形涂以造瘺軟膏或氧化鋅軟膏。對于化療病人，應(yīng)與醫(yī)生一同檢查，確定化療期間造瘺口的保護(hù)方法�；熎陂g應(yīng)避免用肥皂、皮膚密封劑、藥粉、軟膏、溶酶劑或任何其他局部用藥，直接用溫水清洗皮膚并將其吸干，保持造瘺口干燥至關(guān)重要。

2.2.5造口并發(fā)癥護(hù)理

2.2.5.1造口組織水腫：正常的結(jié)腸造口術(shù)后局部均有不同程度的水腫,是因?yàn)檠夯亓髡系K所致。一般1周后逐漸減退，6周~8周回縮至正常，不必處理。水腫長時(shí)間不緩解，與創(chuàng)面周圍組織包裹過緊、感染、造瘺口狹窄致靜脈回流受阻有關(guān)。可用50%硫酸鎂或甘油濕敷，初期造瘺口黏膜水腫可用10%高滲鹽水濕敷。

2.2.5.2造口周圍炎：多發(fā)生在術(shù)后 1周至2周，可能是糞便刺激、大便稀、次數(shù)增多或過敏引起，表現(xiàn)為皮膚紅腫、濕疹、糜爛甚至潰瘍，局部劇痛用呋喃西林溶液或生理鹽水清理傷口，涂抹粉狀或膠狀皮膚保護(hù)劑，每天更換1次或2次，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，適當(dāng)給予抗過敏治療。

2.2.5.3造口狹窄：由于腹壁孔太小或未切除部分筋膜或感染后形成瘢痕環(huán)所致。輕者術(shù)后1周給予手指擴(kuò)肛，每日2次，能將食指第2節(jié)插入即可。重度狹窄則需切除造口周圍瘢痕組織,重新縫合腸壁與皮膚邊緣。

2.2.5.4造口腸管回縮：老年病人由于腸管肌層和腹壁肌層較薄弱，造口不牢固，容易發(fā)生感染，故比較容易發(fā)生此并發(fā)癥。術(shù)后用腹帶加壓包扎，降低腸管張力，造口與皮膚縫線應(yīng)在2周后拆除，確保愈合良好。加強(qiáng)造口的護(hù)理，保持局部清潔衛(wèi)生,防止感染,以降低回縮的發(fā)生率。

2.2.5.5造口組織壞死：多由腸管張力大、系膜血管牽拉過緊或扭曲、損傷所致,術(shù)后48 h至72 h必須觀察結(jié)腸造瘺部位的血液供應(yīng)，若外置腸管失去光澤，暗紫變黑、分泌物惡臭，說明血液供應(yīng)障礙，有腸管壞死可能，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)用慶大霉素加生理鹽水濕敷數(shù)天后可治愈。

2.2.5.6造口周圍疝：老年病人由于造口周圍感染的發(fā)生率較高，且腹壁肌肉較弱，亦多合并有引起腹內(nèi)壓增高的慢性疾病，故造口周圍疝的發(fā)生率較年輕人明顯升高。積極治療老年病人引起腹內(nèi)疝增高的疾病，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防止造口周圍感染，對防止造口周圍疝的發(fā)生有積極作用。

2.2.6結(jié)腸灌洗 造口病人不能如正常人一樣完全控制排便，可定時(shí)灌洗，訓(xùn)練腸道規(guī)則的蠕動(dòng)，達(dá)到與正常人同樣有習(xí)慣的排便。術(shù)后5~7 d，于造口內(nèi)插入肛管，使用溫生理鹽水緩慢注入。每次灌注量500~1000 ml，每24~72 h一次，直至形成較規(guī)律排便后停止。

2.2.7飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉發(fā)生，以免造口處不斷排稀便而難以護(hù)理，勿進(jìn)生冷、辛辣及易引起腹脹的食物；應(yīng)盡量少食蒜、蔥類食物以減少排泄臭氣；避免太稀或粗纖維太多的食物，生活飲食規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。多食谷類、黃豆、豆芽、綠豆、扁豆、馬鈴薯等，這些種子類的植物內(nèi)均含有能防止腫瘤因子活動(dòng)的化合物；多食有色蔬菜，如胡蘿卜、菠菜、油菜等食物，能增加機(jī)體抗癌能力；多食海帶、紫菜,因其中含有大量碘、鈣及胡蘿卜素等,能將人體的一些有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)化成無毒物，且有清熱、潤腸、通便的效果。

2.2.8心理護(hù)理 與病人熱情交流, 讓病人說出內(nèi)心的真實(shí)感受，讓病人及家屬多與相同病種的病人多交流，以排解其孤立、無助感，促使其消極的態(tài)度面對造口。尊重病人隱私，術(shù)后應(yīng)正確引導(dǎo)病人學(xué)會造屢口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心里康復(fù)，有信心戰(zhàn)勝病魔。

2.2.9出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)病人參與造口的護(hù)理，指導(dǎo)其正確使用人工肛門袋，肛袋內(nèi)積有糞便應(yīng)及時(shí)清洗，避免感染。合理安排飲食，保持心情舒暢，注意休息，生活要有規(guī)律。學(xué)會控制排便后可融入正常人的生活及社交。適當(dāng)活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)及增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、提重物等，防止造口黏膜脫出。根據(jù)醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)查。

3. 討論

低位直腸癌行Mi les手術(shù)是普外科常見手術(shù)之一。在圍手術(shù)期的護(hù)理中，要重視心理護(hù)理和健康教育，消除病人緊張、焦慮、憂郁、悲觀等不良情緒，樹立治愈疾病的信心和建立對醫(yī)護(hù)人員的信任關(guān)系，以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)和治療。術(shù)前要做好各項(xiàng)檢查、營養(yǎng)支持和腸道準(zhǔn)備等。術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理和臨床觀察，減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)針對病人的實(shí)際情況，進(jìn)行健康教育，宣教有關(guān)造口的護(hù)理知識，提高自理能力。根據(jù)病人情況，選用合適的造口袋，指導(dǎo)其正確的使用方法。同時(shí)，進(jìn)行排便控制訓(xùn)練,有條件時(shí)行結(jié)腸灌洗，以形成有規(guī)律的排便習(xí)慣。做好此類病人的圍手術(shù)期護(hù)理對提高醫(yī)療質(zhì)量和病人的生活質(zhì)量具有重要意義。

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