尿路造口護理方法與技巧

文章發表于：《醫學衛生科技》

作者：楊艷  康福霞  羅振娟  胡曉丹  田春娟  （第四軍醫大學西京醫院）

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【摘要】

尿路造口是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀胱和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個造瘺口,進行排泄。其位于右下腹，直徑2-2.5cm，突出皮膚1~2.5cm。

【臨床資料】

我科2008.10~2009. 12收治膀胱惡性腫瘤患者52(男35 ,女17)例，平均年齡62(41 -76)歲，移形細胞癌39例，鱗狀細胞癌13例，伴有高血壓19例，糖尿病7例。均在全麻下行膀胱全切回腸膀胱術。52例患者均愈合良好，手術成功，僅3例出現輕度肺部感染，經積極治療后患者痊愈，其余無并發癥發生。

【護理方法與技巧】

1 護理方法

1.1心理評估

膀胱全切回腸膀胱術讓患者生活習慣發生改變，給患者帶來極為不便,同時還給患者增加精神負擔。因此,術前患者的緊張恐懼焦慮等心理反應對術前及術后都會產生不利影響。我們采用疏導發泄法，換位思考法，鼓勵幫助給予知識宜教,向患者及家屬說明這種手術治療的目的和必要性,正確的心理狀況的評估和心理問題的及時疏導，并舉例治療成功的病例,使其積極面對疾病,增強戰勝疾病的信心。在康復期，患者會出現自卑心理，認為自己殘廢無用，害怕被人厭惡或歧視而封閉自己。本組患者均態度樂觀積極主動配合醫護人員的治療及護理。

1.2術前造口定位方法:

①平臥時抬高病人的頭部，腹直肌這時會更明顯摸到，觸摸肚臍下面的腹中線并移動手指測定腹直肌的寬度，把造口定在腹直肌內可防止造口脫垂在選定的位置劃一個記號。

②沿肚臍和髂骨外側劃一條虛線將手指放在虛線的內1/3至1/2的點上，囑病人咳嗽來辨別腹直肌，在選定的位置畫一個記號。

評估:囑病人坐立、彎腰來仔細觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置上問病人能否看到所畫的記號。判斷一個合格的造口位置是病人自己能看到和足夠貼袋子的平坦腹壁，造口周圍皮膚5cm內是平坦的，盡量避開腰部系皮帶和皮膚皺折瘢痕處。

1.3術后尿路造口護理

①術后1~2天主管醫生及責任護士嚴密觀察造口情況，給患者家屬提供造口護理手冊，讓其仔細學習造口護理手冊的內容，有任何疑問及時詢問主管醫生及責任護士。

②術后3~4天征得醫生和患者同意后，帶雙側輸尿管支架普及膀胱造瘺管佩戴兩件式造口袋，讓患者和家屬觀看換袋程序，看造口的位置大小形狀及顏色。每日更換造口袋，清理造口周圍的腸黏液，觀察造口情況，評估并教會患者和家屬觀察。

③術后5~6天用備用的造口產品向患者家屬講解佩帶方法，換袋時要求家屬參與清潔、測量造口大小等操作，學習剪裁技巧及安裝技巧，并做好飲食指導。

④術后6 ~7天家屬參與更換造口袋，學會拆除造口袋，清潔造口，剪裁及安裝造口袋，介紹造口并發癥的預防和護理方法，介紹造口產品的選擇以及保養。

⑤在醫生與護士的指導下患者及家屬共同參與造口處護理，協助病人適應身體形象的改變，接受現實，鼓勵患者親自參與造口護理，并逐漸由患者單獨執行。

1.4 飲食護理

原則上不需要忌口，對于尿路造口的造口者，飲食中要特別注意食物的酸堿性。在不正常的酸性尿液中，易形成尿酸和氨基酸結石，而尿液過度偏堿，也會形成磷酸鹽、碳酸鹽或草酸鹽結晶。當尿液變深或尿味變重時，可能是飲水過少或尿路感染，平時應多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，補充維生素C，以提高尿液的酸性，減少感染的發生。

1.5 并發癥的觀察與護理

①造口狹窄：造口周邊愈合不良，血循環不良，造口黏膜縫線感染或筋膜、皮膚癜痕組織收縮均可以引起造口狹窄。

②造口回縮：回縮是造口內陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導致造口周圍皮膚損傷和造口者情緒干擾。原因由于腸段游離不充分，產生牽拉力；腸系膜過短；造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引起瘢痕組織形成；體重急劇增加，體型發生改變。針對以上原因，我們要給予相應的措施，選擇相應特殊的造口護理產品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，一般都能取得不錯的效果。

③造口脫垂：腸管由造口內向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理，可選用一件式造口袋。較重時用彈力腹帶對腸造口稍加壓，防止脫垂。

④造口處黏膜皮膚分離：造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發生在術后 1周內。原因主要是造口開口處腸壁黏膜部分壞死造口黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染營養不良、糖尿病。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干,如有壞死組織，徹底清創后填充腔隙，保護分離創面，用潰瘍貼和透明貼覆蓋，然后再貼上造口袋。

⑤造口周圍皮膚炎癥：是最常見的并發癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。處理主要是選擇適合個人的護理產品，正確使用產品，可常規使用一些皮膚保護產品。如皮膚過敏嚴重導致皮損嚴重，可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。

1.6  更換造口的程序

①溫水由內向外清洗造口周圍皮膚，可使用柔軟的紙巾紗布輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮；

②觀察皮膚狀況，有無紅疹破損等，觀察黏膜的顏色；

③使用測量尺測量造口的大小，并用手指摩擦剪裁孔徑以保證其光滑；

④用棉球堵住造口，使流出的尿液吸附在棉球中，不要流在皮膚上，根據觀察的情況，選擇使用造口護膚粉、皮膚保護膜等附件用品;

⑤在造口周圍涂抹防漏膏，距內緣5mm，厚1 -2mm；

⑥除去底盤上的黏貼保護紙，將底盤沿著造口緊密貼在皮膚上，由底部開始,用手指緊壓一會兒,然后平整的向上使底盤緊貼皮膚;

⑦裝上造口袋將造口袋與底盤鎖住用時要先將排放閥關閉；

⑧注明更換造口袋的日期標識貼于造口袋的上緣；

⑨收拾用物,及時推確的記錄造口記錄單;

⑩除去舊造口袋與底盤,用指尖向身體方向輕壓造口袋上的鎖環，即可打開底盤,在確認鎖環被打開后即可取下造口袋,用一只手按壓皮膚,另一只手小心緩慢的自上而下將底盤緩慢揭掉。

1.7出院指導

仔細講解更換造口袋的注意事項(如:造口護理、造口并發癥預防、日常生活指導),將患者的詳細情況及時記錄于造口護理記錄單內。介紹患者經常參加造口聯誼會,定期復查,電話回訪。本組患者術后3個月電話回訪未出現并發癥。

2 護理技巧

①盡量在晨起時更換造口袋，避免更換時尿液不斷流出影響造口袋的更換。

②造口底盤剪裁時根據造口形狀和大小，盡量比造口大1 ~2mm即可，底盤剪裁過大，尿液會直接接觸皮膚，長期刺激會導致刺激性皮炎；底盤過小，造口與中心孔發生摩擦，使造口黏膜出血。

③造口距傷口<4cm時，傷口處使用透明貼后再黏貼造口袋，防止造口袋黏貼不妥，污染傷口(底盤不可貼于敷料上)。

④如造口周圍皮膚不平整時,使用防漏膏填平皮膚,再黏貼造口袋。

⑤按壓造口底盤，并用手輕捂1 ~2分鐘可延長使用時間。

⑥擴張尿路造口的技巧：戴上干凈乳膠手套或指套，并涂抹石蠟油，將食指輕輕插人造口2 ~3cm，停留2~3分鐘，當食指插人困難時不能強行插人，可從小拇指、無名指循序漸進；有少量血跡是狹窄被打開的表現，不必緊張仍可繼續進行。每周兩次，4月后每周一次。如發現造口狹窄引起排尿困難時，應及時來醫院檢查處理。

⑦避免提舉重物，防止并發癥的發生；術后仍需要注意保持運動，但運動時請用造口腰帶及專用腹帶約束以增加腹部支撐力；清洗造口周圍皮膚時勿用消毒液，禁止使用酒精、碘酒等消毒用品。用溫水即可；注意保護造口黏膜，勿碰撞；穿著寬松舒適的衣服，腰帶勿壓迫造口，必要時可穿背帶褲。

3 結果

尿路造口由于改變了排尿的正常出口,且不能隨意控制,對患者的生理、心理造成很大影響。我們把Roy的適應模式和Orem的自理學說理論應用于造口者的護理實踐，以心理護理為重點通過各種方式幫助造口者適應疾病本身和造口帶來的變化,指導患者逐漸實現自我護理,增加他們社會復歸的信心,同時護士和家屬、患者的共同干預造口護理，提供造口護理技巧有效地減輕了患者的心理壓力,提高了患者自我護理的能力,從而促進其心理康復,心理康復可以加快其生理康復,更有利于其社會生活的康復,提高了造口者生理和社會兩方面的生存質量。