回腸造口圍手術期的護理

文章發表于：《醫學衛生科技》

作者： 張芳、孟寶親 （陜西省寶雞市中心醫院 ）

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【摘要】

概述：回腸造口手術是外科手術將大腸全部或大部分切除，將回腸末端縫合于腹部的一個開口上，用于排泄糞便的開口。回腸造口的原因很多，最常見的是家族性腺瘤樣息肉病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、廣泛粘連的腸梗阻、各種原因的腸壞死等。可以是暫時性袢式回腸造口，也可能是因結腸、直腸切除而需行永久性單腔回腸造口。手術初期回腸造口的排泄物通常較稀，后期排泄物變稠或糊狀。我國許多醫院因造口師較缺乏，臨床醫生對造口術前定位不夠重視；患者術后造口護理知識掌握不全；回腸造口排泄量多、含有大量的消化液，對皮膚的刺激性較強，所以護理難度較大，并發癥的發生率很高，總發生率達到40%以上。

目的：  現將我科收治過回腸造口患者的護理進行回顧總結，探討回腸造口最佳的護理方法，以提高回腸造口患者護理水平和造口人士的生活質量。

【關鍵詞】回腸造口；圍手術期；護理；

1 資料與方法

我科自2008年5月~2012年6月，共行回腸造口術36例，其中，家族性結腸息肉病14例，腸梗阻導致的腸壞死8例，回盲部腫瘤6例，克羅恩病3例，腸套疊3例，其他疾病2例。男性20例，女性16例。年齡4~76歲，臨時性腸造口19例，永久性腸造口17例。記錄在院情況，并出院后隨訪3個月，14例患者自手術后到出院3個月發生1~3種并發癥：6例造口皮膚黏膜分離，2例腸造口壞死，1例造口出血，6例糞水性皮炎。造口并發癥及造口周圍并發癥發生率為38.9%，略低于文獻記錄。現將回腸造口護理情況綜述如下：

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：造口術前患者的心理問題主要來源于對疾病的恐懼及預后的擔憂。術前由造口治療師、責任護士向患者講解手術的必要性、可行性和安全性，是病人能接受手術，接受造口。也可由造口訪問者即已經接受過腸造口手術，且生活態度積極的造口患者，去看望即將接受造口手術的患者，進行現身說法，向患者講述如何克服造口康復過程中的困難，重新投入到生活和工作的經歷，讓患者親身感受到造口人士同樣可以重返社會健康的生活和工作，解除患者的顧慮，增強手術治療的信心。這種現身說法比任何一位醫護人員、患者家屬的安慰、勸說更有說服力。所以我們在日常工作中要善于發現、鼓勵這樣的造口人士做造口訪問者，幫助我們，更是幫助患者戰勝術前的焦慮與恐懼，以良好的心態接受手術。

2.1.2腸道準備：擇期手術患者清潔腸道是術前準備的重要環節。清楚腸道內的糞便，使腸腔內空虛，最大限度的降低腸道內細菌數量和毒性，減少手術感染的機會。患者入院后即開始流質飲食，術前1天口服腸道不易吸收的抗生素，如：慶大霉素注射液、甲硝唑片等，以抑制腸道細菌，預防術后感染。術前1天16時口服我院自制的“洗腸散”3包，稀釋于3000ml 的水中，30~40分鐘內口服完畢，這種方法經濟、方便、效果好。根據排便情況，手術前晚及手術清晨進行清洗灌腸。灌腸時最好選用比較柔軟的一次性橡膠導尿管，插管動作宜輕柔，以免損傷腸黏膜或腫瘤，造成出血。手術當天清晨留置胃管。

2.1.3 術前造口定位：選擇錯誤的造口位置，不利于患者術后的護理，并且會帶來一些列相關的造口并發癥，如：糞水性皮炎、造口回縮等。為了避免這種錯誤，術前應進行準確的造口定位，因回腸造口排泄物含有大量的消化酶，刺激性強，且排泄物較稀、不成型，一旦造口袋滲漏,極易造成造口周圍皮膚炎癥。一例患者造口位置距傷口2cm,距肚臍3cm,造口袋不易粘貼,極易發生滲漏,嚴重影響到患者的生活。出院后因無法自護,且并發造口周圍糞水性皮炎而多次就診于造口門診。在8常工作中,我們要與科主任、主管醫生多溝通、多聯系,不怕麻煩,不憑經驗,通過我們耐心細致的工作、科學準確的造口定位,方便患者術后護理。回腸造口,不管是平診還是急診手術,盡可能讓主管醫生、造口治療師積極主動參與造口術前定位，以提高造口人士生活質量,減少并發癥,使他們更好的回歸社會。造口定位一般由手術者造口治療師、患者、家屬在術前患者活動的情況下予以確定,標準造口位置應為:(1)造口應使患者能看清楚和便于自我護理;(2)造口周圍應有5 ~ 6cm的平坦皮膚;(3)最好位于腹直肌內,4。最好避開手術切口、髖骨、恥骨聯合、腹股溝、肚臍腰、肋緣的下緣。并用記號筆畫圈標記。

2.2術后護理

2.2.1 病情觀察：監測生命體征變化。重點觀察造口腸粘膜色澤大小直徑、有無排氣排便。正常造口粘膜顏色紅潤,富有光澤,如口腔粘膜。如造口部位粘膜顏色呈紫色灰色或黑色,則說明腸管血液供應有障礙,應及時和醫生溝通。

2.2.2造口護理：每3~5 天更換造口袋一次,并向患者講解操作步驟及注意事項。在住院期間逐步教會患者或家屬更換造口袋的方法及注意事項,至少在護士指導下更換一次造口袋。

用物:造口袋皮膚保護膜、防漏膏清水、小毛巾、剪刀、造口測量尺柔軟的衛生紙、垃圾袋。

換袋時間選擇：清晨空脧或餐后2小時。

操作方法：自上而下輕輕揭去造口袋→溫水清洗并擦干造口周圍皮膚,盡量不使用肥皂等皮膚清洗劑→觀察造口及其周圍皮膚情況:腸粘膜的顏色是否正常,周圍皮膚有無糞水性皮炎造口皮膚黏膜分離、底盤過敏等情況,并給予對癥處理-→造口測量尺測量造口大小→修剪造口袋底盤，使底盤裁剪直徑比造口直徑大1~2mm-→用手指磨平邊緣毛刺-→使用皮膚保護膜(在造口周圍涂3遍，前2遍待干，第3遍無需等待皮膚保護膜千燥即可黏貼造口袋)- +使用防漏膏-→自下而上粘貼造口袋-→按壓5~10分鐘。

注意事項：貼造口袋之前務必保持造口周圍皮膚清潔干燥,如回腸造口為攀式造口,可將造口袋底盤背面保護紙剪成三瓣，輕輕復位,待造口袋調整至合適位置,用棉簽擦去底盤下滲液，再逐--撕去保護紙。如排泄物過多影響造口周圍的清潔和造口袋的黏貼,可以使用棉球暫時堵塞,貼袋后取出即可。一旦發現造口及造口周圍并發癥要及時處理,并縮短換袋間隔時間。回腸造口患者皮膚保護膜、防漏膏是必備的輔助用品,造口護膚粉備用。皮膚保護膜防漏膏使用量適宜即可，不可過多。造口袋內內容物滿1/2 ~1/3,及時傾倒。

2.2.3  造口相關并發癥護理

(1)糞水性皮炎: 最為常見。由堿性腸液或糞便刺激所致。輕者皮膚紅腫，重者糜爛潰瘍。可在貼造口袋之前涂抹造口護膚粉待粉劑被吸收后,或用棉簽輕輕擦去浮粉,再將皮膚保護膜涂抹3遍，一方面可保護皮膚,另一方面可增加造口袋的粘性,在未完全干燥時,粘貼造口袋。為預防造口周圍皮膚浸漬,可常規于每次換造口袋時圍繞造口環形涂防漏膏。每3~5天更換造口袋-一次，或有滲漏及時更換。

(2)造口皮膚粘膜分離：是造口術后常見并發癥之一，常發生于術后-周內。 分離部分較淺的,用生理鹽水棉球清洗分離處傷口→擦干→撒上水膠體粉或水膠體糊劑(以吸收滲液，促進肉芽組織生長)→涂防漏膏→貼造口袋。分離部分較深的,2%絡合碘消毒創面周圍皮膚,0.9%鹽水充分清先分離腔隙，去除創面傷殘存的壞死組織及分泌物,用無菌紗布條蘸千創面。敷料選擇:內層敷料:藻酸鹽敷料填充腔隙內部,腔隙最外部分填充3層凡士林敷料(2mm左右) ,填充敷料內部松軟,表面平實,擦干周圍皮膚,使用護膚膜，外用防漏膏，使用一件式造口袋。如果發生造口袋底盤滲漏立即換藥,或視創面滲出情況2~4天換藥一次。直至傷口愈合。

(3)造口回縮：造口回縮后易造成排泄物滯積于造口凹陷處,易發生糞水性皮炎。使用帶凸面底盤造口袋及腰帶。出院后避免體重增加過快,造成相對性造口回縮。

(4)造口狹窄: 對于造口壞死及造口皮膚黏膜分離的患者,為預防造口周圍瘢痕攣縮引起造口狹窄,術后1周開始擴造瘺口,1次/d,5 ~ 10min/次。具體方法為:小指戴指套后,涂潤滑油(石蠟油、食用油均可)擴造瘺口,注意動作輕柔,先在瘺口人口處擴3~5分鐘，沿著腸管走向慢慢深人到造口內2 ~ 3cm,從小指第-指關節開始,待一小指進出自如后,慢慢增加擴肛手指的直徑,小指的第二指關節.第三指關節,無名指第二指關節,第三指關節，直至食指或中指。持續半年時間。

(5)脫水、水電解質平衡紊亂及營養不良:回腸造口功能良好時，每天排出量為700ml ,有較多的水分及鹽丟失。告知患者在水分攝人不足、高溫、排汗增加情況下,脫水的風險大大增加,脫水的癥狀包括:疲乏頭暈眼花惡心嘔吐,口干少尿。每天至少飲水2000ml,維持每天有1000ml左右的尿量。排汗增多時每天飲水3000~4000ml,并適當補充電解質,如橙汁鹽水。膽鹽一般在回腸末端吸收。膽鹽吸收不良可導致腹瀉、脂肪瀉及脂溶性維生素鈣、鎂的吸收障礙。鼓勵患者少食多餐,進清淡易消化飲食,適當補充脂溶性維生素、鈣、鎂。

3 健康教育

3.3.1  患者家屬的健康教育：家庭支持是社會支持中最基本的形式。鼓勵患者家屬不嫌棄患者,不怕麻煩,在病人面前保持良好的情緒,以積極、樂觀健康的態度感染患者，使患者以良好的心態接受造口。

3.3.2  鼓勵患者參與造口護理:掌握造口的護理方法是提高患者生活質量的關鍵。根據患者及家屬文化程度、接受能力,可利用造口護理手冊、光盤等資料,也可通過反復多次耐心地示范、講解讓患者掌握造口護理知識及技巧。首先讓患者看造口護理過程,告知患者造口猶如盛開的紅玫瑰,造口手術只是排便途徑的改變,對身體并沒有太大的影響。待患者接受造口以后,讓患者摸一摸造口,感受-下造口的存在對身體的影響。逐步教會患者或家屬造口護理方法,并積極參與造口護理。

3.3.3  飲食指導:告知患者術前可以吃的東西,造口術后同樣可以吃。但應注意飲食衛生,防止腹瀉發生;勿進食生冷、辛辣及易引起腹脹的食物;盡量少食蒜蔥類食物，以減少排泄物的異味。避免太稀或粗纖維太多的食物。回腸造口的患者,富含纖維素的食物可能會引起便秘,因為不消化的纖維素可能聚集成塊堵住造口出口,建議患者少量多餐,烹飪將粗纖維的食物切碎煮爛,并養成細嚼慢咽、閉口咀嚼的習慣。飲食規律,避免暴飲暴食。

3.3.4  運動：術后1~3月內避免重體力勞動及增加腹壓的動作,如;劇烈咳嗽,提取重物等。參加工作后要注意勞逸結合,避免過度勞累。根據自身體力適當戶外活動或完成--般家務。患者外出活動或旅游時,應隨聲攜帶嬰兒濕巾、已裁剪好的造口袋等造口護理用品,以備應急之需。

3.3.5 鼓勵患者參加造口聯誼會：造口聯誼會能將家庭的關愛.朋友的關心和社交活動、醫護人員提供的服務聯系在一起,是造口患者心理康復的最佳途徑。科室建立造口人士登記表,患者在出院前進行詳細登記，包括患者的姓名、年齡診斷、造口時間、名稱、家庭住址、聯系方式。告知患者每季度召開“陽光之家”造口聯誼會，屆時將通知造口人士,鼓勵患者按時參加。造口聯誼會是為造口人士提供一個交流經驗,獲取造口護理相關知識的平臺,同時通過造口聯誼會,鼓勵那些恢復好、心理健康的造口人士做造口訪問者，幫助即將行造口手術的患者渡過難關。

4. 結論

回腸造口患者通過術前心理干碩、有效的腸道準備、造口定位,及術后耐心細致護理，出院后的跟蹤隨訪,可大大降低回腸造口并發癥,提高患者生活質量，使造口人士更好的回歸社會。