高齡直腸癌合并糖尿病患者行結腸造口術的護理

文章發表于：《繼續醫學教育》

作者：張亞、王永華  （成都軍區總醫院）

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【概述】

直腸癌是常見的惡性腫瘤，占我國惡性腫瘤發病率的第四位。直腸癌限治術后五年生存率約50% -70%，DukesA期患者行直腸癌根治術后生存率可達到90%以上，但伴有糖尿病的高齡患者身體耐受性下降、抵抗力低，手術的危險性增加，術后并發癥發生率可達37. 4%以上，并且手術方式要采取結腸造口，改變了人的正常生理功能，很大程度上降低了患者術后生活質量。但若術前準備充分，妥善處理，加強護理，可以取得較滿意的效果。現將我科對高齡直腸癌合并糖尿病患者行結腸造口術采取個性化護理的結果報告如下。

【臨床資料】

本組病人23例，男17例，女6例，年齡70-78歲。臨床Dukes分期：A期9例，B期8例，C期3例，D期3例，所有患者實施了直腸癌根治術，在左下腹行永久性結腸造口。23例患者均合并2型胰島素依賴型糖尿病，入院時空腹血糖7.2~21. 7mmo/L，平均空腹血糖12. 8mmol/L。術前所有患者胰島素加飲食控制血糖，空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖11. 1 mmol/L。術前發生低血糖1例，術后并發肺部感染1例，切口感染6例，切口裂開1例，未發生酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷，無一例死亡。23例病人均康復出院。

【護理方法】

1. 術前護理

(1) 心理護理： 本組為高齡患者同時患有糖尿病，得知需行手術治療前深感緊張、恐懼，擔心不能安全渡過圍手術期。護理人員應關心體貼病人，以恰當的言語安慰，并給病人作適度宣教，使病人能以積極心態配合手術和術后治療。建立良好護患關系，用既往手術成功的病例鼓勵病人，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。同時應與病人家屬溝通，取得理解和支持，解除患者的顧慮。

(2) 全面檢查身體： 糖尿病病人常合并有其它多種并發癥，因此，術前必須充分評估全身情況，進行三大常規、肝腎功能和電解質、血糖、胸片、心電圖等檢查，不可因一般情況好而漏掉必要的常規檢查。血壓偏高者，應動態監則血壓并配合藥物治療，將血壓控制在160/100mmHg以下，血糖偏高者，術前遵醫囑使用胰島素控制血糖，做好尿糖、血糖監測。根據餐前血糖測定結果決定胰島素用量。當空腹血糖8.0 mmol/L，餐后血糖11. 1 mmol/L時，即可進行手術治療。

(3) 飲食指導及腸道準備： 飲食治療是一項治療糖尿病極其重要的基礎治療措施。給病人適合直腸癌手術營養要求的糖尿病飲食，三種物質熱量比為碳水化合物占總熱量的55% ，蛋白質占15% ，脂肪占30%。一日三餐定時定量進食后，仍有饑餓感者，可予低鹽、低糖、高纖維飲食，如：綠葉蔬萊等。術前3d給予流質飲食。由于腸道內有大量菌群，正常生理狀態下不會發生感染，但在手術創傷時，細菌會引起吻合口感染，及在禁食的情況下發生腸道細菌移位，因此，術前要進行充分腸道準備：給予甲硝唑腸蟲清減少腸道內菌群數量，對降低術后感染并發癥有重要作用。同時，正常菌群的減少也會造成維生素kl在腸道吸收的障礙，從而造成凝血功能障礙，因此，術前要常規給予維生素k1口服。手術前晚全腸道灌洗也很重要，即洗腸粉或聚已二醇電解質散兌水口服，并行清潔灌腸。灌腸時應注意老年人對冷熱反應的不敏感性和耐受力差，溫度要適宜，應在39~41°C ，液體量因人而異，以病人最大耐受為準。全腸道灌洗及清潔灌腸操作中應監測生命體征，防止虛脫及電解質紊亂。

2. 術后護理

(1) 病情觀察及血糖控制： 病人回病房后給予全面監護，安置好各種引流管。由于麻醉手術創傷及術后半饑餓狀態，容易由于低血糖而昏迷，要密切注意生命體征變化，監測尿糖、血糖，維持水電解質平衡。記錄術后首次血糖值，之后1~2d內，每2~ 4h測末稍血糖、尿糖一次，并作好記錄。術后禁食病人按4:1比例補充葡萄糖和胰島素，并根據血糖及時調整胰島素用量。本組18例患者術后采用氨基酸脂肪乳劑靜脈營養，根據血糖及時補充碳水化合物的量，給與胰島素，術后空腹血糖水平均維持在8.0mmol/L以下，未發生低血糖及酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

(2) 引流管的護理: ①直腸癌手術后放置腹腔三套引流管。要保持腹腔引流管通暢和有效負壓，及時觀察引流液的色、質、量，并詳細記錄。術后24h引流量應小于300ml，如果持續引出大量血性液，提示腹腔內出血，應及時通知醫生；②術后導尿管留置約一周左右。留置尿管期間，每日做會陰護理一次，必要時用呋哺西林膀胱沖洗。拔管前先夾管，定時開放以鍛煉膀胱收縮功能，促進自動排尿功能的恢復。拔出尿管后觀察病人有無排尿困難情況；③胃腸減壓要保持通暢，避免引流液對吻合口的刺激，引流不暢時協助患者調整體位，或用注射器抽吸引流管。

(3) 對結腸造口的護理: ①注意保持造口清潔，不主張造口消毒，無感染發生時，僅需要用生理鹽水清潔造口即可；②造口2~3d開放開，放時取左側臥位。選擇適合的造口袋。造口袋內有糞便時及時清洗或更換；③長期護理時還要擴肛避免造口狹窄。方法為：帶手套用小拇指(開始時先用小拇指，慢慢好轉后改用食指)黏潤滑劑輕輕進入造口，深度為2~3cm，停留5~10分鐘；④術后1- 2周后定時經造口置入肛管注人生理鹽水500ml沖洗，建立定時排便的習慣；⑤注意飲食衛生防止腸道感染，避免進食產氣或刺激性食物引起腹脹不適。

(4) 加強基礎護理:  高齡手術患者由于長期臥床，體質虛弱，特別是糖尿病患者皮膚抵抗力減弱，長時間禁食造成營養不良，生活不能自理，容易發生壓瘡。術前要制定針對避免皮膚受損的護理方案：①給與氣墊床改善皮膚受壓情況，壓力調節至中檔；②臥位的選擇，避免超過30°的斜臥位，因為30°以上的斜臥位時，摩擦力、剪切力及壓力的合力對皮膚的損害會加大；③給予靜脈營養，提高機體抵抗力；④如有褥瘡，在瘡面濕潤時，局部噴灑潰瘍粉,并避免受壓。本組有1例患者來院時即有褥瘡，骶尾部共三處，每處面積約2X 3cm。術前血糖最高為21.7mmol/L。經過精心護理，出院時褥瘡全部干燥愈合，未出現由于皮膚受損造成的感染。

(5) 肺部并發癥的護理： 高齡合并糖尿病患者，如：吸煙、氣管內插管、全麻及長時間臥床，傷口疼痛害怕咳嗽等，易造成肺部分泌物潴留，易引起肺部感染。護士協助患者每2~4小時翻身一次并給予拍背；慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶霧化吸入，每日1次，每次15~20分鐘；鼓勵患者咳嗽排痰，咳嗽時雙手按住傷口，必要時使用止痛藥物。合理使用抗生素，一周內患者的感染得到了很好控制。

【小結】

高齡直腸癌合并糖尿病病人，由于各臟器功能發生退行性變化，貯備能力和代償功能減退，機體免疫功能亦降低，對手術的耐受性差，易發生各種并發癥。通過對本組23例高齡直腸癌合并糖尿病行結腸造口術的患者的護理，認為充分了解患者術前狀況，包括全身皮膚、營養狀況有無合并癥等，術前、術后積極控制血糖，采取有針對性的護理措施，能有效的控制并發癥，提高術后生存率，及改善術后患者生活質量。