1例回腸造口術后傷口感染全皮層裂開傷造口的護理

文章發表于：《護理學報》

作者：劉華云、朱小妹、陳玉盤、湯新輝  （湖南省腫瘤醫院）

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【摘要】

回腸造口手術是將末斷回腸拖出腹壁做一造口，以達到排泄、轉移腸內容物的目的，緩解腸梗阻的有效治療方法。 腹部手術因其局部解剖特性及腹腔壓力的影響，可能發生傷口裂開，這是外科手術的一種嚴重并發癥。我院2016年收治1例卵巢癌術后腸梗阻，行回腸造口手術并發傷口感染全皮層裂開患者，取得了滿意效果，現報道如下。

【關鍵詞】 回腸造口；傷口感染；全皮層裂開；

1 臨床資料
患者，女,16歲，因卵巢癌于2016年7月12日在全麻下行右側附件切除術+大網膜切除術+腹盆腔腫瘤減滅術，手術快速病理檢查結果為：右卵巢卵黃囊瘤,術后常規病理檢查結果為：卵巢癌,術后11 d行化療1周期后出院。8月3日,患者由于腹痛、腹瀉1 d再次入院,保守治療無效后，于8月7日在全麻下行剖腹探查、腸粘連松解、腸減壓、小腸部分切除、回腸造口術。8月16日腹部切口愈合不良，大量滲液，拆線后全皮層裂開直達前鞘,傷口分泌物細菌培養結果顯示:大腸埃希菌,遵醫囑全身使用抗菌藥物,局部常規換藥1周后,于8月23日造口傷口護理中心會診，患者傷口和造口在造口治療師、營養師、醫師、心理咨詢師等多學科共同的努力下，歷時1 月患者傷口痊愈，造口周圍皮膚評分由7分變為0分，體質量由44 kg增加到48 kg，體質量指數由16.36 增加到17.85，血紅蛋白由77 g/L升高到112 g/L，白蛋白由24.8g/L升高到47.2 g/L。

2 護理
2.1 腹部全皮層裂開傷口的護理：該患者腹部傷口皮層縫線全部裂開，前鞘完整。傷口裂開的原因主要有腹壓增大、感染、營養不良等，此患者傷口裂開的原因主要是回腸排泄物感染和營養不良。查患者消瘦,腹部稍凹陷,傷口位置位于腹部正中線縱行手術疤痕的右側2 cm。根據RYB(Red-yellow-blackSystem)[2]傷口分類的方法，即依據創面基底顏色分為紅期、黃期、黑期及混合期，紅色創面可能處于創面愈合過程的炎癥期、增生期或成熟期；黃色創面是感染創面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的準備；黑色創面含有壞死組織，同樣無愈合傾向。患者傷口大小為15 cmx2 cmx3 cm，傷口12:00方向有4 cm竇道，6:00方向有2cm竇道，傷口基底為75%暗紅色，25%黃色，傷口邊緣參差不齊，傷口滲液量大，與敷料的關系為漏出，氣味評估為3級。
由于傷口與回腸造口接近，易被滲漏的大便污染，同時根據傷口處理TIME原則(T壞死組織，I感染/炎癥的控制，M濕性平衡，E創面邊緣管理)[4]。第1次處理傷口的目標是控制感染、管理滲液和控制疼痛。具體操作如下：使用碘伏和生理鹽水清洗和消毒傷口后，內層敷料使用親水性纖維含銀敷料，有研究[31顯示銀離子對大腸桿菌感染有效，同時遵醫囑使用抗菌藥物；親水性纖維為高吸收性敷料,可對傷口進行滲液管理；外層敷料使用棉墊;換藥頻率為每日1次；疼痛控制方面，在換藥前0.5 h內遵醫囑直腸給藥雙氯芬酸鈉栓，同時在換藥時使用轉移患者注意力等方法減輕患者疼痛。傷口換藥1周后,傷口分泌物細菌培養為無菌生長,傷口與敷料關系為潮濕，同時傷口換藥時的疼痛評分為3分。此時的傷口處理的目標是滲液管理和促進傷口愈合。具體換藥過程如下：使用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚,內層 敷料使用親水性纖維敷料,然后使用免縫膠帶拉攏,外層使用泡沫敷料,并且腹帶加壓包扎，換藥頻率為2-3 d/次。經以上處理1個月,患者傷口愈合。
2.2  位置不佳的回腸造口護理：患者造口位置在下腹部右側，為回腸襻式造口，大小為3 cmx3 cm，造口黏膜為淡紅色,突出1 cm，周圍皮膚顏色散在發紅的面積超過50%，距離傷口2.5cm，且造口周圍皮膚不平坦,造口下方皮膚凹陷，該患者的造口周圍皮膚健康狀況評分系統評分為7分。造口每天排出黃綠色稀薄糞水約2000mL。
在造口護理方面，難點是造口排出量大，且位置不佳，造口離傷口近并且靠近右側髂前上棘，同時由于患者消瘦，造口周圍皮膚不平坦,造口下方皮膚凹陷，導致造口底盤粘貼困難,固定不牢，且傷口滲液量大，容易浸漬造口底盤，導致造口滲漏,污染傷口。造口處理的目標是收集排泄物，保護周圍皮膚。具體操作如下：在患者空腹時更換造口底盤，使用生理鹽水將造口及周圍皮膚清洗干凈，用紗布輕輕拭干，然后將造口粉灑在造口周圍，并將多余未吸收的造口粉，用干棉簽擦拭干凈，再在造口周圍皮膚上噴灑皮膚保護膜，待皮膚保護膜干燥后，在造口周圍皮膚破損處使用超薄水膠體敷料，造口周圍凹陷處使用超薄水膠體敷料和防漏膏，將造口凹陷的皮膚填平，該案例使用不含酒精無刺激性的防漏膏。針對患者造口類型及周圍皮膚情況選擇凸面底盤,將覆蓋在傷口上的部分底盤裁剪，扣上造口袋并佩戴造口腰帶，囑患者用手心捂住造口及底盤20-30 min，患者宜盡量采取右側臥位，造口袋1/3滿及時傾倒。經過造口治療師處理后7天，造口周圍皮膚健康狀況評分系統評分為2分。在進行造口護理時，指導患者及家屬更換造口底盤及造口護理方法。出院時患者已熟練掌握造口護理各程序。

3 總結

1例卵巢癌術后腸更阻行回腸造口手術并發傷口感染全皮層裂開的護理經驗。根據該個案為總是滲漏回腸造口旁，全皮層裂開感染傷口的特點,遵醫囑采取抗感染治療;使用高吸收性敷料進行滲液管理；并使用凸面底盤和腰帶以及版帶進行回腸造口護理;同時多學科合作，對患者進行營養支持，全身抗菌藥物和靜脈營養補充等;在多學科合作的共同努力下，運用上述處理方法1月余，患者傷口痊愈，護理效果滿意。

【參考文獻】

[1] 鄒慶喜，25例腹部手術傷口裂開的治療體會[J]，中國老年保健醫學2012, 10(4)116-117. DOI:10.3969j.sn.1672-4860.2012.04. 060.
[2]  Cuzzell J Z. The new RYB Color Code[J]. Am J Nurs, 1988,88(10):1342-1346.
[3] 劉 勤、曹志軍，傷口換藥的研究進展[J].創傷外科雜志2007,9(2):183-184. DOI: 10.3969/j.ssn.1009- -4237.2007.02.036.
[4] 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現代傷口與腸造口臨床護理實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2014.
[5] 周艷紅、赫 彤、李俊杰等，新型納米銀基抗感染敷料的研制及生物學效應評[J]軍事醫學，2016.40(6):497- 501.DOI: 10.7644/.ssn. 1674- 9960.2016.06.011.