應(yīng)用管狀吻合器行結(jié)腸造口的臨床觀察護理

文章發(fā)表于：《全國大腸癌治療規(guī)范高峰論壇暨第九屆廣東省大腸癌學(xué)術(shù)研討會》

作者：張玲玲、袁藝、盧春嬌、劉海鷹  （廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 ）

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【摘要】

目的：介紹應(yīng)用管狀吻合器行結(jié)腸造口術(shù)的術(shù)前宣教及術(shù)后觀察護理。

方法：對12例.患者應(yīng)用端端吻合器行永久性結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后密切觀察護理。

結(jié)果：12 例患者隨訪3~32個月，平均隨訪18個月，造口恢復(fù)良好，無出現(xiàn)出血、感染、壞死等與造口有關(guān)的并發(fā)癥。

結(jié)論：應(yīng)用管狀吻合器行結(jié)腸造口術(shù)可降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率，易于觀察護理，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】吻合器；結(jié)腸造口術(shù)；直腸腫瘤；吻合術(shù)；

隨著結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率的逐牟增加，需行結(jié)腸永久性造口術(shù)的患者也日趨增多。端端吻合器的問世及不斷改進，不僅簡化了外科手術(shù)的操作步驟，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了造口的護理工作，提高了患者的生活質(zhì)量，應(yīng)用端端吻合器行結(jié)腸永久性造口術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新的手術(shù)技術(shù)改進。國內(nèi)外僅有少量報道。我科于2004年1月至2006年11月共對12例患者應(yīng)用端端吻合器行結(jié)腸永久性造口術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)方式、結(jié)果以及觀察護理報告如下。1.臨床資料.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例中男5人，女7人。年齡34-81歲，平均58.1歲。所有病例均因低位直腸癌于2004年1月至2006年11月在我科行Miles術(shù)。術(shù)中均用端端吻合器行結(jié)腸永久性造口。

1.2 手術(shù)方法

直腸癌Miles術(shù)及造口點的選擇均同常規(guī)手術(shù)。于所選的造口點做一圓形切口，直徑2cm,切除皮膚及其周圍1cm范圍內(nèi)的皮下脂肪，十字切開腹直肌前鞘，分離、切斷部分腹直肌，十字切開腹直肌后鞘及腹膜，將結(jié)腸近斷端由此孔拖出腹外，以腸斷端高出皮膚2.5~3.0cm為宜。0~4絲線縫合降結(jié)腸側(cè)間隙，結(jié)腸側(cè)壁縫合要深達漿肌層。間斷縫合結(jié)腸與腹膜裂孔;逐層縫合關(guān)閉腹部于術(shù)切口后，再用33號端端吻合器行結(jié)腸造口:將吻合器蘑菇頭置入結(jié)腸斷端內(nèi)，收緊 荷包:線結(jié)扎固定;將結(jié)腸斷端與蘑菇頭放入皮下，連接吻合器于炳，注意將2cm環(huán)形切口完全置于吻合器的切割范圍之內(nèi)，旋緊吻合器，擊發(fā),吻合完畢。選兩件式透明腸造口袋，底板剪孔直徑為3.3cm，粘貼固定于造口皮膚處。

1.3護理

1.3.1 心理支持  造口治療師手術(shù)前訪視患者，向患者解釋手術(shù)的方法、目的和造口的必要性，造口常用的器具和護理方法。每個患者會因年齡、文化修養(yǎng)、職業(yè)特點、宗教信仰的不同而對腸造口手術(shù)的認識和接受程度存在差異，要根據(jù)不同情況指導(dǎo)患者閱讀相關(guān)的書籍、圖片、觀看錄象等。有針對性的進行心理疏導(dǎo)，減輕其心理壓力，請已造口患者與之交流，增強患者對術(shù)后生活的信心和勇氣。本組中有一例患者術(shù)后一直不愿學(xué)習(xí)白己護理的技巧，經(jīng)過造口治療師、護士的耐心勸慰，反復(fù)示范，患者逐漸接受，正確面對現(xiàn)實，克服依賴心理，三周后主動要求自己更換造口袋。

1.3.2 術(shù)前定位  術(shù)前由造口治療師與患者及其家屬一起，結(jié)合患者身體具體情況，職業(yè)和生活習(xí)慣等標記造口的位置。一般位于臍下3-5cm,腹中線左外側(cè)3-5 cm[1]，以患者站位、坐位、臥位均能看到造口為宜。鼓勵患者嘗試佩帶造口袋，使其對造口有一個感性的認識。

1.3.3 造口護理  術(shù)后立即使用兩件式透明腸造口袋，24小時內(nèi)要密切觀察造口血液循環(huán)情況，黏膜顏色是否紅潤，有無水腫、壞死、出血等。每天記錄、評估造口活力，連續(xù)5-7天。指導(dǎo)患省及家屬觀察和護理造口、示范造口袋的使用、保養(yǎng)、清洗。

2. 結(jié)果

本組患者隨訪3~32個月，平均隨訪18個月。術(shù)后一周腸黏膜自然突出吻合口1.5-2cm,形成玫瑰花樣乳頭。造瘺口的吻合釘在六個月后逐漸脫落，未發(fā)生出血、感染、壞死等與造口有關(guān)的并發(fā)癥�；颊呔�能在造口治療師和護士的幫助、指導(dǎo)下逐漸掌握造口的護理技巧，并進行自我護理。術(shù)后經(jīng)過-段時間的飲食調(diào)整,可在固定時間清潔肛門袋，并能進行正常的工作、社交和生活。

3. 討論

3.1腸造口患者的手術(shù)成功率及生存質(zhì)量在很大程度上取決于心理護理

術(shù)前的心理護理可以減輕患者及家屬的心理壓力,取得他們的合作，提高手術(shù)成功率;完好的術(shù)后心理護理，使患者能?正確對待造口帶來的生活改變，消除心理障礙，主動學(xué)會造口的護理方法，提高他們重歸社會活動的信心，提高生存質(zhì)量[2]。

3.2并發(fā)癥的觀察護理

國外文獻報道 腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11%-70%， 國內(nèi)文獻報道為16.3%-53.8%；且并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后近期內(nèi)。造口本身已經(jīng)使患者生活不便，若加上造口術(shù)的并發(fā)癥更增加其痛苦，所以采取措施預(yù)防腸造口并發(fā)癥的發(fā)生顯得十分重要。①本組患者術(shù)后立即接兩件式造口袋，一周后腸黏膜自然突出吻合口1.5-2cm, 形成玫瑰花樣乳頭，糞便直接排入造口袋中，減少了糞水對皮膚刺激從而減少感染，避免糞性皮炎。葉爾強[3]報道此做法對造口周圍皮膚的損害低于傳統(tǒng)造口術(shù)。--次性造口袋雖省去清洗的煩惱，但反復(fù)粘貼易引起皮膚濕疹，同時塑料袋接觸皮膚的面積大，不透氣，也是引起皮炎的原因，所以本組患者均使用兩件式造口袋，術(shù)后到出院只需清洗更換造口袋，減少反復(fù)粘貼對術(shù)后皮膚的刺激。②傳統(tǒng)術(shù)式由于是于工縫合會形成不同形狀及大小的造口，常見橢圓型、圓形、不規(guī)則型[4],給初學(xué)者對測量和裁剪的技巧的掌握造成了--定的困難。本組患者由于造口是由管狀吻合器形成，所以造口規(guī)整，大小、形態(tài)-致，在使用造口袋時底盤的修剪容易掌握，避免因為底盤修剪過小使造口受壓而影響造口的血液循環(huán)，或摩擦黏膜引起出血。③皮膚黏膜分離是腸造口開口端皮膚與腸造口黏膜分離形成開放性的傷口，多發(fā)生在術(shù)后1-3 周。多見于造口局部缺血壞死和腸造口黏膜縫線脫落。本組患者使用管狀吻合器進行縫合，腸壁與皮膚呈環(huán)形緊密縫合，無任何縫隙，不會因縫線脫落造成皮膚黏膜分離，也避免了糞水滲入皮膚黏膜間隙而引起的感染。

造口并發(fā)癥不僅會嚴重影響患者的生存質(zhì)量,使患者對治療失去信心，增加患者的精神、經(jīng)濟負擔(dān)，同時也增加了醫(yī)療護理工作量。Hamptom[5]認為，與過去相比,造口和造口周圍并發(fā)癥的減少是因為手術(shù)技術(shù)的改良和造口處理的進步。本組患者采用管狀吻合器實施造口，與傳統(tǒng)造.口術(shù)相比手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，觀察、護理相對簡單，既減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也提高了患者的生活質(zhì)量。

【參考文獻】

[1] 萬德森，陳功，鄭美春等.永久性乙狀結(jié)腸造口的手術(shù)方法及并發(fā)癥的防治[J].中華胃腸外科雜志，2003, 3 (6): 154-156.

[2] 鄭美春，周志偉，萬德森.直腸癌永久性造口患者術(shù)前術(shù)后的心理特點分析及對策[J].大腸肛門病外科雜志，2004, 2 (10): 95-96.

[3] 葉爾強.無支撐式腸襻式腸造口術(shù)288例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2000, 11 (15): 695-696.

[4] 萬德森，朱建華，周志偉等.造U康復(fù)治療理論與實踐[M]中國醫(yī)藥科技出版社，2006.2025、陳錦.腸造口患者恢復(fù)期并發(fā)癥的處理[J],實用護理雜志，2002，10 (18): 24-25

[5] HAMPTOM B G BRTANT R. Ostomies and continent diversions{M] Philadelphia: Mosby YearBook, 2000.106-108.