盲腸造口術治療混合型便秘的臨床觀察

文章發表于：《中華中醫藥學會大腸肛門病學術會議》

作者：程先能、黃大春   ( 重慶市第一人民醫院  )

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【摘要】

目的: 探討慢傳 輸型便秘( Slow transit costipation STC) 合并出口梗阻便秘得到診治方法。

方法：回顧性分析14例混合型便秘行盲腸右下腹壁造口術和的療效。

結果: 隨訪3月~4年，隨訪期間全部患者便秘癥狀改善,提高了患者的生活質量。

結論：盲腸造口術對STC患者,尤其是合并內科疾病及出口梗阻的便秘患者有確切療效和優勢。

【關鍵詞】便秘；慢傳輸；盲腸造口；

混合型便秘是指慢傳輸型便秘( Slow transitcostpation STC )合并出口梗阻型便秘，而STC是以結腸動力減弱為特征的腸道功能障礙性疾病。該病癥狀頑固，治療棘手，是臨床上治療難題。部分患者需要手術治療，目前據報道的手術方式較多，有結腸全切、次全切、結腸節段性切除和最近報道的結腸曠置術,對尤其是伴有出口梗阻者，各家報道不一，總的有效率在50~ 70%。我院從2000年至2005年對14例混合型便秘患者行盲腸右下腹壁造口術,術后全部患者便秘癥狀改善，提高了患者的生活質量，現報告如下:

1. 臨床資料

1.1 一般資料

本組共收集14例病人，男性8例，女性6例，年齡均超過65歲，最大75歲，病程2~30年。納人條件: (1)癥狀：頑固性重度排便障礙持續2年以上，無便意或便意差,并有繼發的各系統并發癥。如消化系系列癥狀;神經精神系列癥狀。(2)經長期的(至少半年以上)并且正規系統的中醫、西醫、理療等方法治療無效者。(3)均排除結腸器質性疾病。( 4 )放射學檢查結腸慢傳輸試驗顯示結腸傳輸試驗顯示結腸傳輸障礙。術前對患者的精神狀況進行評估，采用HMAD劑SAS、SDS測評量表進行測評，2例合并有焦慮、抑郁等情感障礙。行排糞造影及盆底肌電圖測定全部合并出口梗阻，9例直腸粘膜內脫垂(IRP), 3例為盆底痙攣綜合癥(SPFS), 2例為直腸前突伴直腸粘膜內脫垂。行電子腸鏡檢查均為結腸黑病變。輕度1例，中度4例，重度9例。

1.2治療方法

術前早期充分腸道準備，因為排便障礙,故較普通腸道疾病提前進行,一般提前3天,用刺激性瀉劑逐漸加量,術前-天用甘露醇口服,若效果不佳,在加服-次甘露醇和灌腸，達到腸道清潔目的。

手術方法：進腹后游離盲腸及升結腸至中段,并橫斷升結腸,遠端縫合關閉,將闌尾切除，盲腸近端行右下腹壁造口，一次成形,術后立即開放。

術后處理: (1)常規行輸液抗感染,營養支持。( 2 )造口護理,早期用粘貼式人工肛門袋(康樂保- -件式產品)。對有側漏者立即行清洗更換，防止皮膚損傷。(3)心里治療,患者術前雖對造口已經接受，但對造口帶來的不便并不能感受，術后可能~ -時難以接受,圍手術期要不斷進行心里治療,教會對造口的自行護理,增強生活信心。

2. 結果

14例患者隨訪3月-4年,癥狀消失,造口通暢，10例造口排便有次數，較成形，每日3-6次，3例為成形便和稀便。1例有水樣便,經使用易蒙停后有好轉。均停止使用瀉劑。正常進食。

并發癥: 2例因術后自行使用一次行更換造口袋而至造口周圍皮膚糜爛，用液體創可貼2周后治愈。1例發生造口出血，行結扎止血后緩解。

3. 討論

3.1混合型便秘在外科學上是指慢傳輸型便秘(STC)合并出口梗阻型便秘，慢傳輸是指由于結腸傳輸功能障礙導致便秘,有的學者稱之為結腸癱瘓癥,表現為每周排便少于2次,本組最短5天，最長16天，平時無便意感，肛門墜脹,排便困難,伴有不同程度的腹脹、腹痛,經口服瀉劑無效和行灌腸治療后均不能解便。治療方法多,首先是保守治療,包括多飲水，高纖維素飲食,養成良好的排便習慣。服用瀉劑治療及結腸動力藥,故全部患者均有長期服用瀉劑史,包括刺激性瀉劑如蓖麻油、蒽醌類瀉劑和多酚化合物。最終導致結腸黑病變而完全失去動力，需手術治療。

3.2目前手術治療的手術方式報道較多，包括：結腸全切除、次全切除術、全結腸、直腸切除盲腸造口，選擇性節段性結腸曠置術及結腸曠置回腸直腸吻合術等。并出口梗阻者可-并行手術處理，包括粘膜柱狀縫合、PPH、及切斷恥骨直腸肌等。遠期效果約70%，對合并出口梗阻者約50%。較低的療效使得患者術前對術式選擇是主要顧慮,還有一些未知因素劑術后并發癥的發生均對手術治療STC帶來困惑。使得較多患者愿意選擇療效較為確切的手術方式。

3.3盲腸造口術是將結腸遠端曠置，保留回盲瓣，并留有約10cm盲腸及升結腸，首先是手術創傷小，無需切除結腸，對出口梗阻疾病無需處理，手術時間縮短,風險大大降低,術后恢復快，并發癥少,對高齡患者或有心肺原發疾病患者更據優勢,本組7例均為高齡患者，全部合并有內科疾病，合并高血壓、冠心病者6例,糖尿病者4例，慢性支氣管炎5例,腦梗塞3例。故對于高齡STC患者。其次,該術式保留了回盲瓣, 同時留有約10cm盲腸, 一定程度上可控制小腸內容物進入盲腸，保留盲腸對類便中的水分有一定的吸收作用，當然作用可能比較微小，但對術后大便的控制和管理優于回腸造口，本組隨訪多數患者有較為成形的大便排出,同時避免了出口梗阻因素給患者帶來的排便困難而提高了手術療效。第三，療效確切,本組患者術后癥狀全部緩解，癥狀消失，造口通暢,多數排便成形，對合并有內科疾病的STC患者，尤其是對手術療效期望值較高,而又其它手術后的效果有很大的顧慮者,術前將造口可能帶來的并發癥和生活上的不便給患者交代清楚，接受造口者是一種更具有優勢的手術治療方式。